domingo, 31 de julio de 2011

Las malformaciones uterinas congénitas como causa importante de esterilidad e infertilidad

Las malformaciones uterinas congénitas como causa importante de esterilidad e infertilidad. Papel de la histerosalpingografía en su diagnóstico

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Petra Braun • Francisco Vercher • José Pamies
Radiología 2005;47(3):129-32


Las anomalías uterinas congénitas son poco frecuentes, pero constituyen una de las causas de infertilidad. Son tratables. Las pacientes con malformaciones uterinas presentan más frecuentemente esterilidad, abortos repetidos en el primer trimestre, malposición fetal y retraso del crecimiento fetal intrauterino.
En la población general, la proporción de malformaciones uterinas diagnosticadas por medio de la histerosalpingografía (HSG) alcanza entre el 0,5 y el 8,66%. Utilizando la ecografía convencional, las malformaciones se diagnosticaron en el 0,39%7 y en los casos en que se utilizó la ecografía tridimensional, se diagnosticaron en el 5,4%.
Las pacientes estériles presentaron un porcentaje de anomalías uterinas congénitas del 2,4%, y el porcentaje en pacientes con abortos repetidos varía entre el 3,5 y el 15,8%. El objetivo de este estudio es, en primer lugar, ver la frecuencia de las malformaciones uterinas en pacientes infértiles y estériles; en segundo lugar, se quiere comprobar si la HSG es suficiente para diferenciar entre un útero septo y uno bicorne o si hacen falta exploraciones complementarias.

MATERIAL Y MÉTODOSSe revisaron retrospectivamente 665 HSG realizadas desde el mes de enero de 2002 hasta septiembre de 2003 en la Sección de Ginecología del Hospital Universitario La Fe, para determinar el porcentaje de malformaciones uterinas congénitas en pacientes estériles e infértiles. No se incluyeron en el estudio las HSG realizadas en 43 mujeres por otras patologías como por ejemplo metrorragias, miomas, controles postoperatorios. Consecuentemente, en el estudio final se incluyeron 622 HSG. Además, se intentó comparar el valor diagnóstico de la HSG con el de la histeroscopia y el de la laparoscopia. Con este fin se incluyeron 10 histeroscopias y laparoscopias.

RESULTADOS
En el estudio se incluyeron 622 HSG realizadas durante los dos últimos años. La frecuencia de las malformaciones en las pacientes infértiles o estériles era del 8,8%. En las pacientes infértiles o estériles el útero arcuato constituía la malformación más frecuente (56,4%), seguida del útero subsepto (16,4%) , bicorne (14,5%), septo (7,3%) y unicorne (3,6%). Una de las ocho pacientes con útero bicorne mostró un útero bicollis.
Las pacientes con anomalías uterinas congénitas tenían una edad media de 30,5 años. En cinco de las nueve mujeres con útero subsepto, se completó el estudio con histeroscopia y laparoscopia. En cuatro de los cinco casos se confirmó el diagnóstico, en uno no se encontró ningún tabique. En dos de las cuatro mujeres con útero septo, el diagnóstico se confirmó con histeroscopia y laparascopia. Sólo en dos de las ocho mujeres que presentaron útero bicorne se realizó histeroscopia y laparoscopia. En estos dos casos se visualizó un septo central y no se pudo confirmar el diagnóstico inicial. En un caso, la mujer fue diagnosticada de útero unicorne con septo vaginal por medio de la HSG, siendo el diagnóstico de útero didelfo en la histeroscopia y laparoscopia. De los 10 casos comprobados por histeroscopia y laparascopia en los que la HSG había emitido el diagnóstico de malformación
uterina, en 6 incluso había diagnosticado el tipo de ésta.

DISCUSIÓNConocer la embriogénesis de los genitales femeninos es de gran ayuda para comprender las malformaciones uterinas. Los dos conductos de Müller, paramesonéfricos, van a formar las trompas, el útero, el cérvix y los dos tercios superiores de la vagina. El desarrollo sigue tres pasos: formación de los tubos de Müller, fusión de éstos y reabsorción septal. Si durante la organogénesis uno de los dos conductos müllerianos no se desarrolla completamente, puede causar un útero unicorne o una agenesia uterina. Durante el período de fusión se forman el útero, el cérvix y la porción superior de la vagina. Si falla la fusión resultan anomalías como el útero bicorne y didelfo. Después de la fusión, el septo central se tiene que reabsorber para formar una cavidad uterina única. Si esto no ocurre aparece el útero septado Las anomalías uterinas congénitas no suelen estar asociadas a un aumento de mortalidad, pero sí suelen dar complicaciones como por ejemplo hematosalpinx, hematometra, hematocolpos,
etc. También algunas malformaciones uterinas se pueden asociar con anomalías renales (p. ej., agenesia unilateral), por lo que hay que ampliar el estudio una vez diagnosticada la malformación.
En nuestra serie se encontró un 8,8% de malformaciones uterinas en las pacientes infértiles y estériles. El útero arcuato se presentó en un 56,4%, y fue la malformación más frecuente. Al mismo resultado llegó un estudio con 805 pacientes infértiles realizado con HSG que diagnosticó el útero arcuato en el 59,8% de las malformaciones. Raga et al utilizaron la HSG y la laparoscopia como técnicas diagnósticas y observaron el útero septado (33,6%) y el útero arcuato (32,8%) con mayor frecuencia. En un estudio muy amplio realizado por Zanetti et al6, que incluía
13.470 HSG, las malformaciones uterinas más frecuentes eran el útero arcuato y la hipoplasia uterina (unos dos tercios). Salim et al mostraron también el útero arcuato como malformación más frecuente en un estudio con ecografía tridimensional de 509 mujeres infértiles. Son estudios que coinciden ampliamente con nuestro trabajo. Sin embargo, hay una recopilación de 22 estudios, que incluyen 573.138 mujeres que revela como malformación
uterina más frecuente el útero bicorne (39%) y el útero septo (34%)1. Ello se justifica cómodamente si pensamos que la HSG sólo representa gráficamente la luz de las trompas y el interior de la cavidad uterina, que fácilmente puede ser equiparable entre un útero septo y un útero bicorne si sólo nos guiamos por el ángulo de bifurcación de las dos cavidades. En este momento el gold standard para el diagnóstico de las anomalías uterinas congénitas es la histeroscopia y la laparoscopia.
Sin embargo, hay publicaciones recientes en las cuales la aplicación de la ecografía transvaginal o tridimensional parece prometedora. Así, Wu et al15 estudiaron 12 mujeres con malformaciones uterinas con ecografía tridimensional y compararon estos resultados con la histeroscopia y/o la laparoscopia. La ecografía tridimensional era capaz de visualizar todas las anomalías uterinas congénitas. El útero septo se diagnosticó correctamente
en el 92% de los casos y el bicorne en el 100%. Estas dos malformaciones se distinguen difícilmente con la HSG.
Reuter et al publicaron un estudio de 63 pacientes con un útero septo o bicorne en el cual la HSG llegó a un diagnóstico correcto sólo en el 55%. Este resultado mejoró al 90% al incluir la ecografía en el protocolo. En consecuencia, los autores concluyeron que la HSG no puede distinguir entre un útero septo y uno bicorne cuando el ángulo de las dos cavidades es menor de 75º, indicando un útero septo. Pellerito et al compararon el correcto diagnóstico de las malformaciones uterinas en 26 pacientes según la técnica utilizada: resonancia magnética, ecografía vaginal y HSG. La resonancia magnética llegó al diagnóstico correcto en el 100% de los casos,
la ecografía vaginal en el 92% y la HSG solamente en el 20%. En nuestro estudio con HSG se percibió también una limitación entre el diagnóstico del útero septo y bicorne. Y en los pocos casos en que se había asociado una histeroscopia y una laparoscopia, la HSG mostró, en comparación con las otras dos técnicas, un diagnóstico correcto en el 60%. La diferenciación entre estas dos patologías es tan importante porque el tratamiento es distinto: en un útero septado se realiza una metroplastia mientras que en uno bicorne hace falta una intervención abdominal.
La HSG es una exploración con una alta resolución de la imagen de la cavidad uterina y las trompas, pero está limitada porque visualiza solamente el contorno interno de la cavidad uterina. Por esta característica, puede ser difícil diferenciar entre el útero septo, el bicorne y el didelfo, tres entidades que necesitan un tratamiento completamente distinto. Con la ecografía transvaginal se llega a un diagnóstico correcto en un alto porcentaje de las exploraciones y parece especialmente útil la combinación de la HSG con la ecografía transvaginal. Sin embargo, hay que tener en cuenta que es una exploración muy dependiente del explorador, cuya realización puede ser
imposible en pacientes con un septo vaginal y que además presenta una resolución de la imagen inferior a la de la HSG. La resonancia magnética ha alcanzado en estos momentos una alta resolución de la imagen, visualizando la cavidad uterina, su configuración y los ovarios. Según el estudio de Pellerito et al, la resonancia magnética demuestra una especificidad y sensibilidad del 100% en el diagnóstico de las malformaciones uterinas.
No obstante, la exploración puede verse limitada por artefactos de movimientos, prótesis metálicas, clips, filtros, etc., o incluso no se puede realizar por claustrofobia del paciente o presencia de un marcapasos. Por todas estas ventajas e inconvenientes de las mencionadas exploraciones, recomendamos en el caso de que la HSG y la ecografía transvaginal no sean concluyentes, complementar el estudio con una resonancia magnética, una técnica cada vez más asequible en los centros hospitalarios.

viernes, 29 de julio de 2011

MANEJO LAPAROSCÓPICO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO MIGRADO A TROMPA DE FALOPIO CON HIDROSALPINX SECUNDARIO

MANEJO LAPAROSCÓPICO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO MIGRADO A TROMPA DE FALOPIO CON HIDROSALPINX SECUNDARIO
REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72(5)


INTRODUCCIÓN
Los dispositivos intrauterinos (DIU) son un método de control de la fertilidad reversible ampliamente usado y altamente efectivo. Cerca de 100 millones de mujeres en el mundo utilizan DIU para controlar su fertilidad y Chile es uno de los países latinoamericanos con la mayor proporción de usuarias de DIU, estimándose que cerca de un 70% de las usuarias son controladas en los servicios estatales de planificación familiar. En la actualidad, los más usados son los dispositivos con forma de T medicados con cobre o gestágenos. A diferencia de los DIU no medicados estos son más eficaces y tienen menos efectos adversos.
La perforación uterina es una seria complicación asociada a la inserción de un dispositivo. Esta complicación es rara, con una frecuencia promedio estimada en 1,2 por 1000 inserciones y solo el 0,1 a 0,9% de las perforaciones se asocian a complicaciones severas, a veces con resultado de muerte como la perforación intestinal. Esta complicación muchas veces asintomática, ocurre más frecuentemente en el momento de la inserción, pero también puede ocurrir tardíamente, en caso de quedar parcialmente incrustado en el miometrio, produciéndose la migración del dispositivo a la cavidad abdominal. Una vez en la cavidad pélvica o abdominal, el DIU se ubica con mayor frecuencia en epiplón, recto-sigmoides, peritoneo, vejiga, apéndice y anexos, pero la localización dentro del lumen de la trompa de Falopio es muy infrecuente. El tratamiento más aceptado para esta complicación, es la remoción ya sea por vía laparoscópica o por laparotomía, principalmente por el riesgo de adherencias intraabdominales y por el potencial daño de órganos vecinos. Se presenta el manejo de un caso de dispositivo intrauterino ubicado en el lumen de la trompa
de Falopio con hidrosalpinx secundario.

CASO CLÍNICO
Mujer de 44 años a quien se le insertó un dispositivo intrauterino (DIU) tipo T con cobre en el puerperio inmediato, en el año 1978. Durante los 5 años siguientes ella asistió a controles semestrales con matrona en su consultorio, donde se le informaba que las guías del DIU estaban en su lugar.Posteriormente, al solicitar la extracción del dispositivo por deseo de embarazo, es derivada a su hospital de referencia por no observarse las guías. Se solicita ecotomografía transvaginal que descarta presencia de DIU intracavitario, por lo que se concluye su expulsión. Después de una infertilidad secundaria de 4 años de evolución, la paciente se embaraza espontáneamente realizándose una cesárea electiva en 1989. En junio de 2006, por traumatismo accidental en columna lumbar, se realizó una radiografía de pelvis y columna, que reveló la presencia de un DIU tipo T en posición invertida en abdomen superior izquierdo, por lo que es derivada al Servicio para su manejo.En la unidad se confirmó este hallazgo con ecotomografía transvaginal que demostró ausencia







de DIU intrauterino. El 30 de noviembre de 2006, se realiza laparoscopía diagnóstica, visualizándose hidrosalpinx izquierdo con un DIU tipo T intratubario, sin el filamento de cobre en sus ramas, con mínimas adherencias laxas de trompa a parénquima ovárico. No se encontró ninguna solución de continuidad en útero y el anexo derecho se aprecia sin alteraciones. Se procedió a liberación de las adherencias y salpingectomía izquierda con bipolar y tijera. El tiempo operatorio fue de 25 minutos, se usó cefazolina 2 gramos en forma profiláctica y la paciente fue dada de alta en buenas condiciones al día siguiente.

DISCUSIÓN
Las complicaciones más frecuentes asociada al uso de DIU son las infecciones pélvicas y la perforación uterina hacia la cavidad pélvica, abdominal y retroperitoneal. La perforación uterina al momento de la inserción
del DIU depende de distintas variables, entre ellas la experiencia del operador, tamaño y posición del útero (anteversión o retroversión), presencia de malformaciones uterinas y periodo de post-parto o post-aborto, que es donde con más frecuencia se produce esta complicación incrementada por una prolongada contractibilidad uterina, acelerada involución y menor dolor durante la inserción en periodo de lactancia. El manejo de una perforación uterina por DIU es contradictorio, ya que la mayoría de las pacientes son asintomáticas y los DIU pueden permanecer silentes por muchos años, diagnosticándose en forma tardía o accidentalmente al realizarse una radiografía de pelvis o columna como ocurrió con esta paciente, a la que se le hizo el diagnóstico después de 28 años. Hay autores que sugieren que la remoción quirúrgica debe realizarse solo
en pacientes sintomáticas. Los dispositivos medicados con cobre y levonorgestrel, que han perforado completamente la pared uterina hacia la cavidad abdominal, deben ser removidos tan pronto como sea posible, por la gran reacción inflamatoria en los órganos vecinos y por la probabilidad de perforación de una víscera hueca. En el caso de DIU con levonorgestrel sus concentraciones séricas son muy altas (10 veces mayor que cuando esta in situ) interfiriendo con la ovulación, por lo que su extracción es mandatoria si la paciente busca fertilidad. No siempre es posible la extracción de un dispositivo por laparoscopia, ya que muchas veces en ausencia de adherencias, el dispositivo permanece oculto bajo el epiplón mayor o incrustado en él, que hace imposible su localización; en esos casos, es mejor realizar una nueva evaluación en lugar de convertir a laparotomía. En el caso presentado, encontramos una pelvis libre de adherencias, y un hidrosalpinx izquierdo con una adherencia laxa al ovario, que al liberarla permitió la visualización de la rama vertical del DIU, insinuándose a través de la fimbria, lo que permitió su extracción mediante una salpingectomía sin complicaciones. La tasa de remoción laparoscópica exitosa de un dispositivo varía desde 44 a 100% en publicaciones nacionales e internacionales.
Se sabe que los dispositivos intrauterinos aumentan 3 a 4 veces la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica, lo que podría producir secundariamente un hidrosalpinx. En el caso clínico presentado, lo más probable fue que la presencia del DIU intratubario haya causado una reacción inflamatoria local, que llevó secundariamente a la formación de un hidrosalpinx. Cuando se realiza una laparoscopia para extraer un DIU, en ocasiones se encuentra solo los señuelos visibles que emergen a través de un plastrón, que al ejercer una tracción excesiva puede dañar seriamente las estructuras adyacentes, además de producir sangrado, de ahí que lo importante en estos casos sea realizar una disección cuidadosa siguiendo los señuelos del DIU para evitar daños.


El diagnostico de DIU intraabdominal se realiza inicialmente por ecotomografía transvaginal y en caso de ausencia intracavitaria, debe realizarse una radiografía de pelvis para descartar su expulsión por vía vaginal o confirmar su ubicación intraabdominal. Ocasionalmente, es necesario solicitar un TAC pélvico el cual delimita muy bien la configuración anatómica uterina. En nuestro caso clínico, la pesquisa se hizo a través de radiografía de columna lumbar solicitada por una contusión, que mostró dispositivo tipo T, invertido en el abdomen superior izquierdo, que fue complementada por una ecotransvaginal que certificó la
ausencia del DIU intracavitario. En algunas ocasiones al tomar una radiografía en posición vertical, el DIU puede aparecer en la cavidad pélvica y durante la laparoscopía con la paciente en posición de Trendelenburg puede migrar hacia el abdomen superior lo que dificultad muchas veces el hallazgo, por discrepancia con la localización del diagnóstico radiológico. Por último, la migración de un DIU puede ocurrir dentro de la pelvis y abdomen superior, ubicándose más frecuentemente en el epiplón mayor, rectosigmoides, peritoneo, apéndice y muy rara vez a la trompa de Falopio. Solo hay un caso publicado en la literatura de una salpingectomía derecha por laparoscopia, realizada por un hidrosalpinx, donde como hallazgo se encontró DIU intratubario. En nuestro caso clínico, lo más probable es que en el momento de la inserción, el DIU fue insertado en el ostium tubario y mediante el peristaltismo propio de la trompa, terminó en el interior del lumen tubario, con formación de un
hidrosalpinx, que en parte explica la subfertilidad de la pareja.

CONCLUSIÓN
La ausencia de los señuelos del DIU al examen ginecológico, combinada con la ecotomografia transvaginal y radiografía de pelvis, son suficientes para realizar el diagnóstico definitivo de un DIU intraabdominal. Al realizar una laparoscopia diagnóstica para extraer un DIU, en caso de encontrarse con un plastrón, en que solo son visibles los señuelos, debemos realizar una buena disección hasta ubicar las ramas del DIU, ya que la tracción indebida puede ocasionar serios daños a los órganos adyacentes.
Por último, a pesar de la controversia en relación a si es conveniente la extracción de un DIU intraabdominal, nuestra experiencia, nos muestra que por problemas psicológicos un porcentajemuy alto de nuestras pacientes desearon la extracción del DIU a pesar que eran asintomáticas.