sábado, 9 de febrero de 2013

Cirugıa histeroscopica del istmocele: ?solucion a un viejo problema?
Luis Alonso Pacheco y Miguel Rodrigo Olmedo
Centro Gutenberg, Malaga, España

Mas informacion y videos en http://www.histeroscopia.es/Istmocele1.htm

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   El aumento de cesáreas en los últimos años en los paıses desarrollados conlleva asociado la posibilidad de aparición de una serie de problemas derivados de ellas; entre ellos, los más conocidos son los obstetricos, siendo los ginecologicos menos frecuentes. Entre estos ultimos destaca el istmocele o defecto de cicatrizacion a nivel de la incision de una cesarea previa. Este consiste en una saculación a nivel Istmico que se asocia a sangrado posmenstrual, dolor abdominal y esterilidad secundaria.
  Presentamos una revisión del tema con los datos disponibles hasta el momento actual.   

La realización de cesáreas esta aumentando en los últimos años y con ello la posibilidad de aparición de problemas derivados de ellas, tanto obstétricos como ginecológicos. Los más conocidos y documentados son los obstétricos, siendo clásica la relación entre la existencia de una cesárea anterior y el riesgo de desarrollar placenta previa, acretismo placentario, implantación del embarazo a nivel de la cicatriz y rotura uterina. Dentro de los problemas ginecológicos, destacan el sangrado uterino anormal, la dispareunia y el dolor abdominal. Con respecto al sangrado uterino anormal, este es típicamente posmenstrual y es el síntoma ginecológico más frecuentemente asociado a la existencia del defecto de cicatrización de la cesárea anterior. Durante la práctica clínica diaria, no es raro encontrar un area econegativa, generalmente de forma triangular, con el vértice dirigido hacia la vejiga y de diferentes tamaños, a nivel de la cicatriz de la cesárea anterior. Esta imagen ecografica ha sido estudiada y ya claramente documentada; istmocele es el nombre propuesto recientemente en la literatura para definir los defectos de cicatrizacin tras una cesárea que acontecen a nivel istmico. Este defecto consiste realmente en una saculación, localizada a nivel de la pared anterior del istmo uterino y justo en el area de la cicatriz de una cesarea previa.

 
   La importancia del istmocele radica, ademas de en su relación con los cuadros de sangrado uterino anormal que, como ya se ha comentado, es tıpicamente posmenstrual, en su relacion con cuadros de esterilidad secundaria. En el primer caso, parece que, por un lado, el istmocele actua como un reservorio que dificulta la salida del flujo menstrual y, por otro lado, existe una mınima produccion sanguinolenta «in situ» derivada del aumento de la vascularizacion local a nivel del fondo del istmocele. En cuanto a la esterilidad secundaria, la persistencia de flujo menstrual a nivel cervical puede influir negativamente sobre el moco cervical, interfiriendo el transporte espermatico, ası como influyendo, en los casos en los que se asocia a hematometra, en la implantacion.

   Aunque esta clara su relacion con la realizacion de una cesarea anterior, los mecanismos que conducen a la formacion del istmocele permanecen aun desconocidos. Se han postulado diferentes factores implicados, como la diferencia de grosor entre el labio superior e inferior de la histerotomía, el material de sutura utilizado y el tipo de sutura empleada, sospechandose que cuanto más isquémica sea la sutura, mayor es la posibilidad de formación del istmocele. Quizás el aumento del uso de tecnica de cierre de la histerotomıa con 2 hemisuturas continuas tenga relacion con la aparición de esta patología. El diagnóstico del istmocele se basa en la clínica y sobre todo en la relación de pruebas complementarias, como la ecografía, la histerosonografía y la histeroscopia. La ecografía demuestra la existencia de un area econegativa, generalmente de forma triangular, localizada a nivel ıstmico, con el vertice de la misma dirigida hacia la vejiga. Este istmocele es ecograficamente mas evidente si se realiza la ecografıa en fase posmenstrual, ya que el acumulo hematico en su interior facilita su vision como area econegativa ecografica. Las medidas que habitualmente se realizan de este area econegativa son las tendentes a medir su area, siguiendo la formula (base altura/2), clasificando segun el resultado los istmoceles en 3 grados: grado 1, cuando el area es menor de 15 mm2; grado 2, entre 16 y 24 mm2, y grado 3, cuando es mayor de 25 mm2.

La histerosonografıa permite, al introducir lıquido a nivel intrauterino, la vision del istmocele incluso en momentos del ciclo en los que no existe el acumulo hematico en su interior. La histeroscopia se considera la tecnica «gold standard» para el diagnostico del istmocele. La histeroscopia pone de manifiesto la visualizacion de los bordes anterior y posterior del mismo, que algunos autores definen como un arco anterior y otro posterior; el istmocele es, en realidad, el area contenida entre estos 2 arcos. Varios son los tratamientos propuestos encaminados a resolver la sintomatologıa asociada al istmocele, en especial el sangrado y la esterilidad secundaria. El uso de tratamiento hormonal ha evidenciado una disminucion en la duracion del sangrado posmenstrual y una mejorıa con respecto a la sintomatologıa asociada, aunque no produce la total desaparicion de los sıntomas y se ha mostrado menos eficaz que el tratamiento quirurgico. Algunos artıculos hacen referencia a la vıa laparoscópica para resolución de la dehiscencia de la cicatriz de una cesárea anterior.
   La istmoplastia es la denominacion dada al tratamiento corrector del istmocele por vıa histeroscópica; se realiza utilizando el resector con asa de corte como herramienta quirúrgica. La técnica quirúrgica, descrita por primera vez por Fernandez en 1996 en la 25.a reunión anual de la AAGL, consiste en remodelar la saculación «poniendo a plano» el área del istmocele desde el fondo del mismo hacia el orificio cervical externo y realizando posteriormente coagulación del fondo de la saculación. La tecnica quirurgica se realiza de manera extremadamente delicada y de forma muy superficial, teniendo en cuenta que la cupula del istmocele se encuentra en estrecho contacto con la vejiga y las zonas laterales del defecto con la fascia vascular de las arterias uterinas. Con esta tecnica, se trata de evitar la retencion de flujo menstrual a nivel del defecto, solucionando el cuadro de sangrado posmenstrual y sus consecuencias derivadas. Los ultimos estudios ponen de manifiesto que la resolución quirúrgica del istmocele soluciona los cuadros de metrorragia posmenstrual, desapareciendo o disminuyendo esta en la inmensa mayoría de las pacientes. Es importante destacar también que, tras la cirugía, las pacientes restauran su fertilidad, obteniendose embarazo en la mayorıa de los casos en los primeros 6-12 meses tras la correccion quirurgica. Tras la correccion quirurgica surgen nuevos interrogantes, como si es posible un parto espontaneo tras la realizacion de la istmoplastia o bien si esta se considera como un area de poca resistencia y esta indicada la realizacion de una cesarea electiva. Es importante tener en cuenta que los cuadros de sangrado posmenstrual en pacientes con antecedentes de una cesarea previa pueden estar en relacion con la existencia de un istmocele y que tambien pueden ser causa de esterilidad secundaria. Debemos recordar igualmente que la unica solucion es quirurgica y que los tratamientos hormonales no solucionan el problema.

martes, 7 de agosto de 2012

Tratamiento histeroscopico del istmocele

del articulo SURGICAL HISTEROSCOPIC TREATMENT OF CESAREAN INDUCED ISTHMOCELE IN RESTORING FERTILITY: A PROSPECTIVE STUDYThe Journal of Minimally Invasive Gynecology vol 18, No2, March/April 2011-08-01

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El istmocele consiste en un defecto sacular a nivel de la cara anterior del istmo uterino localizado en el lugar de la cicatriz de una cesárea previa, fue descrito por primera vez por Morris analizando piezas de histerectomía de mujeres que habian sido sometidas a cesareas. Observo múltiples alteraciones entre las que se incluían la distorsión del segmento uterino inferior, endometrio congestivo sobre el area cicatricial, infiltrado linfocitario, dilatación capilar y glóbulos rojos en el estroma cicatricial. A pesar de la estrecha relación entre la cesarea y el istmocele, los mecanismos que conducen a la formación del defecto de la cicatriz permanecen desconocidos. Se asocia a sangrado postmenstrual anormal, un hecho caracterizado por sangrado de un numero de dias variables tras la menstruación, ya que el istmocele endentece la evacuación de sangre del utero. La persistencia de sangrado menstrual a nivel cervical puede influir negativamente en la calidad del moco, afectando a su vez a la calidad espermática o interfiriendo eventualmente con la implantación embrionaria, produciendo asi una esterilidad secundaria. Este estudio prospectivo muestra los resultados derivados de la corrección quirúrgica del istmocele en mujeres con esterilidad secundaria.

MATERIAL Y METODOSEste estudio prospectivo se realizo entre marzo del 2008 a septiembre del 2008, en 41 pacientes con istmocele y sangrado uterino postmenstrual entre 2 y 13 dias tras la menstruación y que no habían realizado ningún intento de conseguir embarazo con tratamiento medico. La edad media eran 35 años y la duración de la esterilidad secundaria entre 3 y 8 años. El diagnostico de istmocele se realizo en un principio mediante ecografía transvaginal y se confirmo con histeroscopia. Se realizo una historia medica completa. Una evaluación endocrinologica demostró que no habia evidencia de alteraciones de la glándula pituitaria o de ovario, glandula adrenal o tiroidea. En todas las pacientes la permeabilidad tubárica se demostró mediante histerosalpingografía. Ninguna paciente presentaba quiste ovárico en la eco transvaginal.
Todos los varones se sometieron a una evaluación andrológica, con al menos 2 seminogramas. Las muestras de semen se obtuvieron via masturbación tras 48-72 horas de abstinencia. El volumen seminal, la concentración espermática, movilidad y morfología se evaluaron siguiendo los criterios del la OMS. Los varones con una infertilidad severa fueron excluidos del estudio

EVALUACION TRANSVAGINALEl diagnostico de istmocele se estableció mediante ecografia, usando una sonda vaginal de 5Mhz entre 3-6 dias tras la menstruación. Debido a que la forma del istmocele se asemeja a un triangulo isósceles, la profundidad (altura) y su longitud (base) se midieron y se aplico la formula base x altura/2. Según las medidas ecográficas, los istmoceles se clasificaron en 3 grados: grado 1 menos de 15 mm², grado 2 entre 16 a 25 mm² y grado 3 mayor de 25 mm².



HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA Y QUIRURGICALa histeroscopia se realizo como un procedimiento en consulta, sin anestesia ni dilatación cervical., usando el abordaje vaginoscopico y un histeroscopio de 2,9 mm con flujo continuo, utilizando fisiológico como medio de distensión. La histeroscopia quirurgica se realizo bajo anestesia, en quirófano y utilizando un resector de 9mm, utilizando una solución de glicina y manitol como medio de distensión y se uso una unidad de succion-irrigación para mantener una presion positiva de 110 mmHg y un control continuo de la succión. Tras colocar la sonda urinaria y rellenarla con azul de metileno, se realiza dilatación con Hegar hasta numero 10 y posterior evaluación histeroscópica de la dilatación para descartar lesiones durante la dilatación. Los bordes superior e inferior del defecto fueron resecados con asa y corte puro, modificando la técnica en el fondo del defecto. El tejido cicatricial fue completamente resecado utilizando el asa del resector hasta apreciar el tejido muscular subyacente. En casos de un defecto alto ( istmito y tercios medios del canal cervical) se realizo una ablacion invertida sobrel el endometrio istmico. El objetivo era permitir una sustitución del tejido del area tratada por epitelio cubico monoestratificado no inflamatorio. En casos de defecto cervical bajo (tercio inferior del canal cervical) el tejido endocervical fue tratado como parte de una conización limitada al area del diverticulo. Todas las intervenciones se realizaron bajo vision directa modificando la tecnica según el tejido muscular de la base.


RESULTADOSEl istmocele se identifico en el tercio superior del canal cervical en 20 de los 41 pacientes (48,8%), en terio medio en 12 (29,3%) y en el tercio inferior en 9 (21,9%). Todas las pacientes con istmocele en el tercio superior del cervix tenían parto anterior mediante cesarea electiva. , mientras que las demas pacientes con defectos en tercios medio y bajo tenian cesarea realizada tras modificacion cervical.
En la ecografia transvaginal, 23 de los 41 istmoceles (56,1%) eran grado 1, 13 (31,7%) eran grado 2 y 5 (12,2%) grado 3. Se observo una correlación positiva entre el grado y el tiempo necesario para la correccion quirurgica del istmocele. El tiempo medio del tratamiento resectoscópico fue de 14.1 minutos. La duracion fue mayor para los istmoceles de grado 3 (media 21.6) frente a grado 2 (15.0 minutos ) y grado 1 (12.0 minutos)
La istmoplastia fue correctamente realizada en todos los casos. Las pacientes fueron reevaluadas a los 2 o 3 meses via histeroscopia en consulta, demostrando la corrección del istmocele; reemplazo del tejido cicatricial por mucosa endocervical con epitelio cubico monoestratificado, evaluada por biopsia realizada bajo vision directa. En la misma visita de seguimiento se pregunto a las pacientes por la solucion del problema de sangrado. En todos los casos, la istmoplastia se acompaño de la resolución del sangrado postmenstrual y del dolor suprapubico. Todas las pacientes se quedaron embarazadas espontáneamente en un periodo entre 12 y 24 meses tras la cirugia. . 37 pacientes (90,2%) parieron via cesarea electiva y 4 (9,8%)sufrieron un aborto entre las semanas 11 y 13 de gestacion. No se observaron complicaciones como sindrome de Asherman, embarazo ectopico o fistula vesicouterina. El análisis histológico de las muestras tras la reseccion revelo infiltrado cronico inflamatorio del endocervix en 32 pacientes (78%), fibrosis y tejido necrótico en 7 (17.1%) y adenomiosis en 3 (4.9%)

DISCUSIONSurgen muchos interrogantes cuando se diagnostica un istmocele porque su aparicion tras la realización de una cesarea permanece sin respuesta. Es probable que la tecnica quirúrgica de cierre basada en una unica capa no garantice un correcto alineamiento de los bordes de la histerotomia. Alternativamente, la reaccion fibrosa a los materiales de sutura, la existencia de una inflamación cronica o la disposición particular de las fibras musculares podrian dar ciertos problemas a nivel de la incision. Tampoco esta claro como el istmocele puede causar infertilidad asi como la incidencia de pacientes que han parido mediante cesárea con infertilidad secundaria debida al istmocele. En este estudio de seguimiento se evaluo como la resección histeroscópica mejoro los problemas de esterilidad secundaria asi como los síntomas en mujeres con istmocele inducido por la cesarea. Se observo que las pacientes tratada estaban libres de sangrado uterino postmenstrual y de dolor abdominal, y todas quedaron embarazadas espontáneamente entre 12 y 24 meses tras la istmoplastia. Es objeto de debate si la corrección quirúrgica del istmocele incrementa el riesgo de rotura uterina; se requieren estudios adicionales para confirmar la ausencia de dicho riesgo. El analisis histológico de las muestras de tejido sugiere que el tratamiento histeroscópico no reduce el grosor de la pared debido a que se reseca tejido fibroso y tejido endocervical inflamado, pero no el miometrio subyacente. En algun caso, la evaluacion ecografica del grosor del segmento uterino antes y tras la istmoplastia es util ya que conocer el grosor del miometrio residual es esencial para plantear el abordaje quirurgico. Ademas, es bien conocido que la incision de la histerotomia puede tener adherencia a vejiga, intestino, epiplon o incluso a pared abdominal.
En el presente estudio, todas las pacientes tratadas mediante istmoplastia quedaron embarazadas. De todas formas no podemos concluir que la corrección histeroscópica del defecto de la cicatriz de la cesarea se correlaciona directamente con la restitucion de la fertilidad. Se precisa de mas información como la prevalencia de infertilidad en pacientes con istmocele asi como los efectos generales del istmocele sobre la fertilidad. En cualquier caso, la discusión sobre los siguientes temas esta abierta: 1- El examen histologico de las muestras obtenidas tras la histeroscopia quirurgica revela la presencia de infiltrado inflamatorio del endocervix en 32 de 41 (78%) de las pacientes y fibrosis y tejido necrotico en 7 (17.1%) y 2- la istmoplastia fue seguida de una restitucion del area tratada por mucosa endocervical con epitelio cubico monoestratificado como se evaluo en la biopsia baja vision directa. Esos hallazgos nos llevan a la hipótesis de que la presencia de tejido inflamatorio puede jugar algun papel en la patogénesis de la infertilidad asociada al istmocele y de que su exéresis puede mejorar la fertilidad. De hecho, el paso del flujo menstrual a traves del cerviz puede verse enlentecido por la presencia del istmocele o puede formarse in situ. La persistencia de sangre menstrual, junto al incremente de la secreción mucosa local debido a la vascularizacion anormal puede contribuir al sangrado uterino postmenstrual e interferir con la implantación. Los hallazgos del presente estudio revelan que la corrección del istmocele se asocia con una mejoria de los sintomas relacionados con la menstruación y de la esterilidad, lo que avala a la histeroscopia como un abordaje minimamente invasivo para tratar esta patologia.

viernes, 5 de agosto de 2011

Herpes Genital: hoja informativa CDC

Herpes genital - Hoja informativa de los CDC




¿Qué es el herpes genital?
El herpes genital es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) causada por los virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) y tipo 2 (VHS-2). La mayoría de los herpes genitales son causados por el tipo VHS-2. La mayoría de las personas infectadas por el VHS-1 o VHS-2 no presentan signos ni síntomas de la infección o presentan síntomas mínimos. Cuando se manifiestan los signos, usualmente lo hacen en forma de una o más ampollas en los genitales o el recto o alrededor de los mismos. Las ampollas se rompen formando úlceras dolorosas (llagas) que pueden tardar de dos a cuatro semanas en curarse la primera vez que se presentan. Típicamente, puede presentarse otro brote semanas o meses después del primero, pero casi siempre es menos intenso y de más corta duración. A pesar de que la infección puede permanecer en forma indefinida en el organismo, la cantidad de brotes tiende a disminuir a medida que pasan los años.


¿Como de común es el herpes genital?
Los resultados de un estudio representativo a nivel nacional revelan que el herpes genital es de frecuente ocurrencia en los Estados Unidos. En todo el país, por lo menos 45 millones de personas de 12 años en adelante o uno de cada cinco adolescentes y adultos ha tenido una infección por el VHS. Durante la última década, el porcentaje de estadounidenses con la infección por el herpes genital ha disminuido.
La infección genital por el VHS-2 es más frecuente en las mujeres (aproximadamente en una de cada cuatro mujeres) que entre los hombres (aproximadamente en uno de cada ocho hombres). Esto puede deberse a que es más probable que ocurra la transmisión de hombre a mujer que la transmisión de mujer a hombre.



¿Cómo se contrae el herpes genital?
El VHS-1 y el VHS-2 pueden encontrarse en las llagas causadas por los virus y ser liberados por las mismas, pero entre brote y brote los virus también pueden ser liberados por la piel que no tiene llagas. Por lo general, una persona solo puede infectarse con el VHS-2 durante el contacto sexual con alguien que tiene una infección genital por VHS-2. La transmisión puede darse a partir de una pareja sexual infectada que no tiene una llaga visible y que no sepa que está infectada.
El VHS-1 puede causar herpes genital, pero con más frecuencia causa infecciones de la boca y los labios, también llamadas “ampollas febriles”. La infección por VHS-1 en los genitales puede ser causada por contacto oral-genital o contacto genital-genital con una persona que tiene la infección por VHS-1. Los brotes del VHS-1 genital reaparecen con menos regularidad que los brotes del VHS-2 genital.


¿Cuáles son los signos y síntomas del herpes genital?
La mayoría de las personas infectadas por el VHS-2 no saben que tienen la infección. Sin embargo, si se presentan signos y síntomas durante el primer brote pueden ser bastante pronunciados. El primer brote ocurre generalmente dentro de las dos semanas siguientes a la transmisión del virus y las llagas se curan típicamente en dos a cuatro semanas. Otros signos y síntomas durante el episodio primario pueden incluir una segunda serie de llagas y síntomas parecidos a la gripe, entre ellos fiebre e inflamación de las glándulas. Sin embargo, la mayoría de las personas con la infección por VHS-2 nunca presentan llagas o pueden tener signos muy leves que no se notan o que se confunden con picaduras de insectos o con otras afecciones de la piel.
La mayoría de las personas a quienes se les ha diagnosticado un primer caso de herpes genital pueden esperar tener varios (típicamente cuatro o cinco) brotes (recurrencias sintomáticas) en un período de un año. Por lo general, estas recurrencias disminuyen en frecuencia a medida que pasa el tiempo. Es posible que la persona se dé cuenta que tuvo un caso de herpes genital años después de que adquirió la infección.



¿Cuáles son las complicaciones del herpes genital?
En muchos adultos el herpes genital puede causar dolorosas llagas genitales recurrentes y la infección por el herpes puede ser grave en personas con sistemas inmunitarios deprimidos Sean graves o no los síntomas, el herpes genital causa con frecuencia angustia emocional en las personas que saben que están infectadas.
Adicionalmente, el VHS genital puede causar infecciones potencialmente mortales en los bebés. Es importante que las mujeres eviten contraer el herpes durante el embarazo porque una infección adquirida durante una etapa avanzada del embarazo conlleva un mayor riesgo de que el virus sea transmitido al bebé. Si una mujer tiene herpes genital activo al momento del parto, se realiza por lo general un parto por cesárea. Afortunadamente, es muy poco frecuente que una mujer con herpes infecte a un bebé.
El herpes puede contribuir a la propagación del VIH, el virus que causa el sida. El herpes puede hacer que las personas se vuelvan más susceptibles a la infección por el VIH y que las personas infectadas por el VIH sean más infecciosas.


¿Cómo se diagnostica el herpes genital?
Los signos y síntomas asociados al VHS-2 pueden variar ampliamente. Los proveedores de atención médica pueden diagnosticar el herpes genital mediante una inspección visual, si el brote es típico y mediante un análisis de laboratorio de una muestra de la llaga o de las llagas. Las infecciones por VHS se pueden diagnosticar entre brotes mediante un análisis de sangre. Estos análisis, que detectan los anticuerpos de la infección por el VHS-1 o el VHS-2, pueden ser útiles, aunque los resultados no son siempre precisos.



¿Hay tratamiento para el herpes?
No existe un tratamiento que pueda curar el herpes, pero los medicamentos antivirales pueden acortar y prevenir los brotes durante el tiempo que la persona toma los medicamentos. Adicionalmente, la terapia supresiva diaria contra el herpes sintomático puede reducir la posibilidad de transmisión a las parejas sexuales de las personas infectadas.


¿Cómo puede prevenirse el herpes?
La manera más segura de evitar el contagio de enfermedades de transmisión sexual, incluido el herpes genital, es abstenerse del contacto sexual o tener una relación duradera, mutuamente monógama, con una pareja a quien se le han hecho las pruebas y se sabe que no está infectada.
Las enfermedades genitales ulcerosas pueden aparecer tanto en las áreas genitales masculinas como en las femeninas, que hayan o no estado cubiertas o protegidas con un condón de látex durante la relación sexual. El uso adecuado y habitual de condones de látex puede reducir el riesgo de adquirir el herpes genital.
Las personas con herpes deben abstenerse de tener relaciones sexuales con parejas sexuales no infectadas cuando tengan lesiones u otros síntomas del herpes. Es importante saber que aunque la persona no tenga síntomas, todavía puede infectar a sus parejas sexuales. Se le debe indicar a las parejas sexuales de las personas infectadas que pueden contagiarse y que deben usar condones para reducir el riesgo. Las parejas sexuales pueden hacerse pruebas para determinar si están infectadas por el VHS. Un resultado positivo a un análisis de sangre para la detección del VHS-2 indica que lo más probable es que haya una infección de herpes genital.

lunes, 1 de agosto de 2011

Mejoras en las tasas de implantacion dañando el endometrio

Mejoras en las tasas de implantacion produciendo un daño local en el endometrio

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del articulo Promoting implantation by local injury to the endometriumFertility and Sterility_ Vol. -, No. -, - 2010 IN PRESS

La implantacion es el proceso por el que el embrion se adhiere al endometrio y la posterior invasion del estroma de la pared abdominal. Es un proceso complejo y con multiples etapas en el que se ven implicadas varias citoquinas y factores de crecimiento asi como una relacion estrecha entre el embrión y el tejido endometrial. Debido a que el fallo de implantación es frecuente, se han sugerido diversos metodos para mejorar las tasas de implantación, los resultdos son aun inconsistentes. Uno de los metodos mas promtedores es el daño local del endometrio. En 2003, Barashpublico que el trauma local del endometrio previo a FIV en mujeres con fallos repetidos de implantación, se asociaba a incremento en las tasas de implantación , embarazo clinico y nacido vivo. Estos hallazgos se repitieron en otros dos estudios. El proposito de nuestra revision es examinar la asociación entre lesion endometrial e implantación y discutir su posible mecanismo.



EVIDENCIA INICIALLa relacion existente entre lesion endometrial y mejora en las tasas de eimplanrtacion se basa en modelos animales. Los estudios iniciales en cerdos de Guinea demuestran que la lesion endometrial da como resultado una decidualizacion y mejora la receptividad del utero a la imlantación. El mismo efecto se observo al inyectar aceite en el utero del raton. La decidualizacion inducida por la lesionpuede prevenirse administrando antihistaminicos en el cuerno uterino o mediante tratamiento cronico con quelantes de la histamina que producen una repleccion de los depositos endomgenos de la histamina.
Pocas teorias explican la mejora en las tasas de embarazo tras la lesion loca. Durante la curacion de la lesion endometrial s secretan multiples sustancias incluidas citoquinas y factores de crecimiento como el factor inhibidor de leucemia, interleucina 11 y el factor de crecimiento EGF Like. Esas sustncias pueden mejorar la impolantacion. De una manera similar, en respuesta a la inflamación local por el aceite, el endometrio libera histamina.

ESTUDIOS CLINICOSEn 1971, Karow observo que solo 2 de las 28 mujeres que se sometieron a biopsia endometrial en la fase lutea y que concibieron en ese mismo ciclo, sufrieron un aborto. Esta comparación fue favorable a este grupo con respecto a la tasa general en el grupo con problemas de fertilidad. Propugnaron que la lesion endometrial estimulaba una mejor reaccion decidual.De todas formas la biopsia endometrial en fase lutea puee asociarse a aborto iatrogénico.
Dos decadas después Friedler publico una serie de 14 pacientes con fallos de implantación repetidos (mas de 6) que fueron tratadas con un protocolo especial que incluia histeroscopia, legrado uterino, triple terapia antibiotica y estrógenos. 6 de las 14 pacientes se embarazaron (tasa de embarazo del 43%) en el siguiente ciclo de FIV con una tasa de implantación del 24%. Los autores sugirieron que el fallo de implantación pudo deberse a una endometritis que habia sido tratada con antibioticos. . Ademas el flujo endometial fue mejorado por la administración de estrógenos. Como el legrado uterino formaba parte de este protocolo, tambien es posible que la lesion endometrial por el legrado jugase un papel importante en la mejoria de los resultados.
El posible papel de la lesion endometrial en la mejoria de la implantación fue descrito por primera vez por Barash, este estudio a 45 mujeres que no se quedaron embarazadas tras uno o más ciclos de FIV. Ellos observaron que la lesion endometrial en el ciclo previo a la FIV mejoraba significativamente los resultados. Tambien observaron que la lesion inducia una decidualizacion del endometrio haciendolo más receptivo a la implantación. En su estudio, el daño endometrial se realizó utilizando instrumentos de biopsia endometrial (Pipelle ) en los dias 8,12,21 y 26 del ciclo previo a la FIV. Las tasas de implantación, embarazo clinico y RN vivo en el grupo de lesion endometrial fueron 28%, 67% y 49% y en el grupo de control fueron 14%, 30% y 23% respectivamente.
Esn un estudios en ratas, la decidualizacion inducida por la lesion endometrial era mas efeciva bajo la influencia de progesterona. Basandose en esta teoria, Raziel indujo lesion endometrial en la fase lutea en los dias 21 y 26 en un grupo de 60 mujeres coon fallo de implantación. El numero medio de FIV previas fallidas era 7. Se compararon los resultados con otras 57 en las que no se realizo el daño endometrial. Las tasas de implantación y embarzo en el grupo de daño endometrial fue de 11% y 30% y en el grupo de control de 4% y 8% respectivamente.
Zhou realizo la lesion endometrial en mujeres con ecos irregulars en la ecografia hasta que los ecos homogeneos desaparecian tras “rascar” el endometrio una o dos veces. Esto se realizaba en los dias 5-22 de un ciclo controlado de estimulacion ovárica. Ellos tambien observaron que la lesion endometrial se asociaba con incremento en las tasas de embarazo. La conclusión fue que la lesion local sobre el endometrio proliferativo en los ciclos estimulados induce una sincronicidad entre el endometrio y el estadio embrionario. Es probable que las pacientes en ciclos de FIv que no consiguen embarazo con embriones de alta calidad, sea porque no consiguen incrementar de una manera espontanea la expresión de genes relacionados con la receptividad endometrial . La lesion endometrial optimiza el desarrollo endometrial


El numero y moneto de la realización de la lesion endometrial esta resumido en la tabla 1. El numero de biopsias varia de 1 a 4. Como se indica previamente, la lesion endometrial en la fase lutea se asocia a mayor decidualizacion. Sin embargo, aun no esta claro si la lesion endometrial en la fase lutea obtiene mejores resultados clinicos que la realizada en la fase folicular. Tampoco se sabe si una sola biopsia endometrial es suficiente o si deberia realizarse en el ciclo previo o en el mismo ciclo de estimulación. Sin embargo, parece que solo se necesitan unos pocas muestras endometriales. Zhou uso los hallazgos ecograficos como uno de sus criterios y trato a sus pacientes con hemostaticos y antibioticos (cefaclor y adrenobazone)su estudio presentaba algunos factores de distorsión.

Evidencia clinica indirectaAdemas de los 3 estudios realizados hasta la fecha, hay otros estudios que avalan el papel que juega la lesion endometrial en incrementar los resultados reproductivos indirectamente. En un estudio randomizado de 421 mujeres que sufrieron 2 o mas ciclos de FIV fallidos, los autores asignaron de una manera randiomizada a las pacientes en dos grupos, el grupo 1 (n=211) sin histeroscopia y grupo 2 (n=210) tuvieron histeroscopia previa. El grupo 2 fue a su vez subdividido en 2ª (n=154) histeroscopia normal y 2b histeroscopia anormal. Las tasas de tasas en los grupos 1, 2a y 2b fueron 21,6%, 32,5% y 30,4% respectivamente. Existia una diferencia significativa en las tasas de embarazo clinico entre las pacientes en los grupos 1 y 2ª ( 21,6% y 32,5%) y entre los grupo 1 y 2b ( 21,6% y 30,4%, respectivamente). Por otro lado no habia diferencias significativas entre las tasas de embarazo clinico entre los grupos 2ª y 2b. Parecia por lo tanto que la histeroscopia era el unico factor que incrementaba las tasas de implantación posteriores. La histeroscopia induce cierto daño sobre el endometrio. Hallazgos similares fueron publicados por Rama Raju y Mooney. Ellos observaron que la histeroscopia incrementa la tasa de embarazo independientemente de su tamaño.


Evidencia de ciencias basicasLos estudios cientificos basicos sobre la fisiopatologia del daño local y la mejora de la implantación son insuficientes. El único estudio hasta la fecha que investigo la modulación genetica endometrial tras la lesion endometrial fue realizado por Kalma. Compararon dos grupos de pacientes, el grupo de estudio se sometio a dos biopsias en un ciclo y el grupo de control no se sometio a ninguna biopsia. En el ciclo siguiente, ambos grupos se sometieron a biopsia endometrial en el dia 21 del ciclo y posteriormente se sometieron al ciclo de FIV-TE. Las muestras en dia 21 de 4 pacientes que se quedaron embarazadas se compararon con otras 4 del grupo control que no se quedaron embarazadas. Estudiando la expresión genetica global usando microarray, encontraron un incremento entre 2-10 veces superior en la expresión de 183 genes en las muestras de las pacientes tratadas. La expresión de 39 genes se encontraba regulada a la baja en por lo menos 2 veces. Los genes regulados a la alta en las muestras endometriales de las pacientes tratadas incluian Mucina 1 transmembrana (MUC) Cristalin alfa B, apolipoproteína D (APOD), fosfolipasa A2 (PLA2) y uroplakina 1b (UPIB) que monstraba el mayor aumento. Esos genes parecen estar envueltos en la preparación del endometrio para la implantación, avalando la hipótesis de que la lesion local incrementa la receptividad endometrial modulando la expresión de varios genes. Sus hallazgos sugieren que la lesion endometrial modula la expresión de una amplia variedad de genes. La fosfolipasa A2 se encuentra entre los genes regulados más a la alta en las mujeres sometidas a biopsia endometrial. Song hallo que en las mujeres deficitarias en fosfolipasa A2 , la implantacion inicial se hallaba diferida, cambiendo la ventana normal de implantación y conduciendo a un desarrollo fetoplacentario tardio. Dey observo que la fosfolipasa A2 es crucial para la implantación. MUC1 se expresa en el endometrio tanto en la fase proliferativa como en la secretora del ciclo. Su expresión se incrementa desde la fase secretora hasta el embarazo inicial en respuesta a los altos niveles sanguineos de progesterona. Existe tambien un incremento significativo en la concentración de MUC1 en los lavados endometriales desde el 7º dia tras el pico de LH. Este es el momento en el que se espera que ocurra la implantación en un ciclo que consiga embarazo. El MUC1 representa un ligando para unas selectinas que se sabe que se expresan en los blasocistos humanos y que pueden jugar un papel importante en la adhesión del blastocisto al endometrio. Al igual que la fofolipasa A2, La MUC1 tambien se encuentra entre los regulados más a la alta en la biopsia de las mujeres tratadas. La expresión endometrial de los genes en los ciclos naturales dinamica y varia según los diferentes momentos del ciclo. Muchos genes sufren un incremento por lo menos del triple entre la fase lute inicial (dia 2) y el dia de implantación . La regulación a la alta mas fuerte (107 veces) es para la Glicodelina A (GdA). Otros estudios han demostrado una regulación a la alta de este gen y sugieren un posible papel de la GdA en la ventana de implantación.
La expresión endonmetrial de genes en ciclos naturales y estimulados son diferentes. Por ejemplo, la expresión de GdA en los ciclos de FIV disminmuye 8-9 veces mientras que en los ciclos espontaneos aumenta 107 veces. El endometrio en los ciclos de FIV va por delante con respecto a los ciclos naturales unos 2-4 dias. Es posible que los falos repetidos de implantación en las FIV se deban a un asincronismo entre el embrión y el endometrio. Zhou postulo que el daño endometrial durante el ciclo de estimulacion retrasa el desarrollo endometrial debido a proceso de recuperacion de la herida corrigiendo asi el asincronismo entre el endometrio y el embrión.


ConclusionesLas evidencias hasta la fecha sugieren que la lesion focal endometrial puede mejorar las tasas de embarazo. De todas formas, aun hay muchas preguntas sin respuesta sobre la selección de las pacientes, tiempo, tecnica y biopsias necesarias.

domingo, 31 de julio de 2011

Las malformaciones uterinas congénitas como causa importante de esterilidad e infertilidad

Las malformaciones uterinas congénitas como causa importante de esterilidad e infertilidad. Papel de la histerosalpingografía en su diagnóstico

Nuevo foro sobre histeroscopia y malformaciones uterinas, se la primera en expresar tu opinion http://histeroscopia.foroactivo.com


Petra Braun • Francisco Vercher • José Pamies
Radiología 2005;47(3):129-32


Las anomalías uterinas congénitas son poco frecuentes, pero constituyen una de las causas de infertilidad. Son tratables. Las pacientes con malformaciones uterinas presentan más frecuentemente esterilidad, abortos repetidos en el primer trimestre, malposición fetal y retraso del crecimiento fetal intrauterino.
En la población general, la proporción de malformaciones uterinas diagnosticadas por medio de la histerosalpingografía (HSG) alcanza entre el 0,5 y el 8,66%. Utilizando la ecografía convencional, las malformaciones se diagnosticaron en el 0,39%7 y en los casos en que se utilizó la ecografía tridimensional, se diagnosticaron en el 5,4%.
Las pacientes estériles presentaron un porcentaje de anomalías uterinas congénitas del 2,4%, y el porcentaje en pacientes con abortos repetidos varía entre el 3,5 y el 15,8%. El objetivo de este estudio es, en primer lugar, ver la frecuencia de las malformaciones uterinas en pacientes infértiles y estériles; en segundo lugar, se quiere comprobar si la HSG es suficiente para diferenciar entre un útero septo y uno bicorne o si hacen falta exploraciones complementarias.

MATERIAL Y MÉTODOSSe revisaron retrospectivamente 665 HSG realizadas desde el mes de enero de 2002 hasta septiembre de 2003 en la Sección de Ginecología del Hospital Universitario La Fe, para determinar el porcentaje de malformaciones uterinas congénitas en pacientes estériles e infértiles. No se incluyeron en el estudio las HSG realizadas en 43 mujeres por otras patologías como por ejemplo metrorragias, miomas, controles postoperatorios. Consecuentemente, en el estudio final se incluyeron 622 HSG. Además, se intentó comparar el valor diagnóstico de la HSG con el de la histeroscopia y el de la laparoscopia. Con este fin se incluyeron 10 histeroscopias y laparoscopias.

RESULTADOS
En el estudio se incluyeron 622 HSG realizadas durante los dos últimos años. La frecuencia de las malformaciones en las pacientes infértiles o estériles era del 8,8%. En las pacientes infértiles o estériles el útero arcuato constituía la malformación más frecuente (56,4%), seguida del útero subsepto (16,4%) , bicorne (14,5%), septo (7,3%) y unicorne (3,6%). Una de las ocho pacientes con útero bicorne mostró un útero bicollis.
Las pacientes con anomalías uterinas congénitas tenían una edad media de 30,5 años. En cinco de las nueve mujeres con útero subsepto, se completó el estudio con histeroscopia y laparoscopia. En cuatro de los cinco casos se confirmó el diagnóstico, en uno no se encontró ningún tabique. En dos de las cuatro mujeres con útero septo, el diagnóstico se confirmó con histeroscopia y laparascopia. Sólo en dos de las ocho mujeres que presentaron útero bicorne se realizó histeroscopia y laparoscopia. En estos dos casos se visualizó un septo central y no se pudo confirmar el diagnóstico inicial. En un caso, la mujer fue diagnosticada de útero unicorne con septo vaginal por medio de la HSG, siendo el diagnóstico de útero didelfo en la histeroscopia y laparoscopia. De los 10 casos comprobados por histeroscopia y laparascopia en los que la HSG había emitido el diagnóstico de malformación
uterina, en 6 incluso había diagnosticado el tipo de ésta.

DISCUSIÓNConocer la embriogénesis de los genitales femeninos es de gran ayuda para comprender las malformaciones uterinas. Los dos conductos de Müller, paramesonéfricos, van a formar las trompas, el útero, el cérvix y los dos tercios superiores de la vagina. El desarrollo sigue tres pasos: formación de los tubos de Müller, fusión de éstos y reabsorción septal. Si durante la organogénesis uno de los dos conductos müllerianos no se desarrolla completamente, puede causar un útero unicorne o una agenesia uterina. Durante el período de fusión se forman el útero, el cérvix y la porción superior de la vagina. Si falla la fusión resultan anomalías como el útero bicorne y didelfo. Después de la fusión, el septo central se tiene que reabsorber para formar una cavidad uterina única. Si esto no ocurre aparece el útero septado Las anomalías uterinas congénitas no suelen estar asociadas a un aumento de mortalidad, pero sí suelen dar complicaciones como por ejemplo hematosalpinx, hematometra, hematocolpos,
etc. También algunas malformaciones uterinas se pueden asociar con anomalías renales (p. ej., agenesia unilateral), por lo que hay que ampliar el estudio una vez diagnosticada la malformación.
En nuestra serie se encontró un 8,8% de malformaciones uterinas en las pacientes infértiles y estériles. El útero arcuato se presentó en un 56,4%, y fue la malformación más frecuente. Al mismo resultado llegó un estudio con 805 pacientes infértiles realizado con HSG que diagnosticó el útero arcuato en el 59,8% de las malformaciones. Raga et al utilizaron la HSG y la laparoscopia como técnicas diagnósticas y observaron el útero septado (33,6%) y el útero arcuato (32,8%) con mayor frecuencia. En un estudio muy amplio realizado por Zanetti et al6, que incluía
13.470 HSG, las malformaciones uterinas más frecuentes eran el útero arcuato y la hipoplasia uterina (unos dos tercios). Salim et al mostraron también el útero arcuato como malformación más frecuente en un estudio con ecografía tridimensional de 509 mujeres infértiles. Son estudios que coinciden ampliamente con nuestro trabajo. Sin embargo, hay una recopilación de 22 estudios, que incluyen 573.138 mujeres que revela como malformación
uterina más frecuente el útero bicorne (39%) y el útero septo (34%)1. Ello se justifica cómodamente si pensamos que la HSG sólo representa gráficamente la luz de las trompas y el interior de la cavidad uterina, que fácilmente puede ser equiparable entre un útero septo y un útero bicorne si sólo nos guiamos por el ángulo de bifurcación de las dos cavidades. En este momento el gold standard para el diagnóstico de las anomalías uterinas congénitas es la histeroscopia y la laparoscopia.
Sin embargo, hay publicaciones recientes en las cuales la aplicación de la ecografía transvaginal o tridimensional parece prometedora. Así, Wu et al15 estudiaron 12 mujeres con malformaciones uterinas con ecografía tridimensional y compararon estos resultados con la histeroscopia y/o la laparoscopia. La ecografía tridimensional era capaz de visualizar todas las anomalías uterinas congénitas. El útero septo se diagnosticó correctamente
en el 92% de los casos y el bicorne en el 100%. Estas dos malformaciones se distinguen difícilmente con la HSG.
Reuter et al publicaron un estudio de 63 pacientes con un útero septo o bicorne en el cual la HSG llegó a un diagnóstico correcto sólo en el 55%. Este resultado mejoró al 90% al incluir la ecografía en el protocolo. En consecuencia, los autores concluyeron que la HSG no puede distinguir entre un útero septo y uno bicorne cuando el ángulo de las dos cavidades es menor de 75º, indicando un útero septo. Pellerito et al compararon el correcto diagnóstico de las malformaciones uterinas en 26 pacientes según la técnica utilizada: resonancia magnética, ecografía vaginal y HSG. La resonancia magnética llegó al diagnóstico correcto en el 100% de los casos,
la ecografía vaginal en el 92% y la HSG solamente en el 20%. En nuestro estudio con HSG se percibió también una limitación entre el diagnóstico del útero septo y bicorne. Y en los pocos casos en que se había asociado una histeroscopia y una laparoscopia, la HSG mostró, en comparación con las otras dos técnicas, un diagnóstico correcto en el 60%. La diferenciación entre estas dos patologías es tan importante porque el tratamiento es distinto: en un útero septado se realiza una metroplastia mientras que en uno bicorne hace falta una intervención abdominal.
La HSG es una exploración con una alta resolución de la imagen de la cavidad uterina y las trompas, pero está limitada porque visualiza solamente el contorno interno de la cavidad uterina. Por esta característica, puede ser difícil diferenciar entre el útero septo, el bicorne y el didelfo, tres entidades que necesitan un tratamiento completamente distinto. Con la ecografía transvaginal se llega a un diagnóstico correcto en un alto porcentaje de las exploraciones y parece especialmente útil la combinación de la HSG con la ecografía transvaginal. Sin embargo, hay que tener en cuenta que es una exploración muy dependiente del explorador, cuya realización puede ser
imposible en pacientes con un septo vaginal y que además presenta una resolución de la imagen inferior a la de la HSG. La resonancia magnética ha alcanzado en estos momentos una alta resolución de la imagen, visualizando la cavidad uterina, su configuración y los ovarios. Según el estudio de Pellerito et al, la resonancia magnética demuestra una especificidad y sensibilidad del 100% en el diagnóstico de las malformaciones uterinas.
No obstante, la exploración puede verse limitada por artefactos de movimientos, prótesis metálicas, clips, filtros, etc., o incluso no se puede realizar por claustrofobia del paciente o presencia de un marcapasos. Por todas estas ventajas e inconvenientes de las mencionadas exploraciones, recomendamos en el caso de que la HSG y la ecografía transvaginal no sean concluyentes, complementar el estudio con una resonancia magnética, una técnica cada vez más asequible en los centros hospitalarios.

viernes, 29 de julio de 2011

MANEJO LAPAROSCÓPICO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO MIGRADO A TROMPA DE FALOPIO CON HIDROSALPINX SECUNDARIO

MANEJO LAPAROSCÓPICO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO MIGRADO A TROMPA DE FALOPIO CON HIDROSALPINX SECUNDARIO
REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72(5)


INTRODUCCIÓN
Los dispositivos intrauterinos (DIU) son un método de control de la fertilidad reversible ampliamente usado y altamente efectivo. Cerca de 100 millones de mujeres en el mundo utilizan DIU para controlar su fertilidad y Chile es uno de los países latinoamericanos con la mayor proporción de usuarias de DIU, estimándose que cerca de un 70% de las usuarias son controladas en los servicios estatales de planificación familiar. En la actualidad, los más usados son los dispositivos con forma de T medicados con cobre o gestágenos. A diferencia de los DIU no medicados estos son más eficaces y tienen menos efectos adversos.
La perforación uterina es una seria complicación asociada a la inserción de un dispositivo. Esta complicación es rara, con una frecuencia promedio estimada en 1,2 por 1000 inserciones y solo el 0,1 a 0,9% de las perforaciones se asocian a complicaciones severas, a veces con resultado de muerte como la perforación intestinal. Esta complicación muchas veces asintomática, ocurre más frecuentemente en el momento de la inserción, pero también puede ocurrir tardíamente, en caso de quedar parcialmente incrustado en el miometrio, produciéndose la migración del dispositivo a la cavidad abdominal. Una vez en la cavidad pélvica o abdominal, el DIU se ubica con mayor frecuencia en epiplón, recto-sigmoides, peritoneo, vejiga, apéndice y anexos, pero la localización dentro del lumen de la trompa de Falopio es muy infrecuente. El tratamiento más aceptado para esta complicación, es la remoción ya sea por vía laparoscópica o por laparotomía, principalmente por el riesgo de adherencias intraabdominales y por el potencial daño de órganos vecinos. Se presenta el manejo de un caso de dispositivo intrauterino ubicado en el lumen de la trompa
de Falopio con hidrosalpinx secundario.

CASO CLÍNICO
Mujer de 44 años a quien se le insertó un dispositivo intrauterino (DIU) tipo T con cobre en el puerperio inmediato, en el año 1978. Durante los 5 años siguientes ella asistió a controles semestrales con matrona en su consultorio, donde se le informaba que las guías del DIU estaban en su lugar.Posteriormente, al solicitar la extracción del dispositivo por deseo de embarazo, es derivada a su hospital de referencia por no observarse las guías. Se solicita ecotomografía transvaginal que descarta presencia de DIU intracavitario, por lo que se concluye su expulsión. Después de una infertilidad secundaria de 4 años de evolución, la paciente se embaraza espontáneamente realizándose una cesárea electiva en 1989. En junio de 2006, por traumatismo accidental en columna lumbar, se realizó una radiografía de pelvis y columna, que reveló la presencia de un DIU tipo T en posición invertida en abdomen superior izquierdo, por lo que es derivada al Servicio para su manejo.En la unidad se confirmó este hallazgo con ecotomografía transvaginal que demostró ausencia







de DIU intrauterino. El 30 de noviembre de 2006, se realiza laparoscopía diagnóstica, visualizándose hidrosalpinx izquierdo con un DIU tipo T intratubario, sin el filamento de cobre en sus ramas, con mínimas adherencias laxas de trompa a parénquima ovárico. No se encontró ninguna solución de continuidad en útero y el anexo derecho se aprecia sin alteraciones. Se procedió a liberación de las adherencias y salpingectomía izquierda con bipolar y tijera. El tiempo operatorio fue de 25 minutos, se usó cefazolina 2 gramos en forma profiláctica y la paciente fue dada de alta en buenas condiciones al día siguiente.

DISCUSIÓN
Las complicaciones más frecuentes asociada al uso de DIU son las infecciones pélvicas y la perforación uterina hacia la cavidad pélvica, abdominal y retroperitoneal. La perforación uterina al momento de la inserción
del DIU depende de distintas variables, entre ellas la experiencia del operador, tamaño y posición del útero (anteversión o retroversión), presencia de malformaciones uterinas y periodo de post-parto o post-aborto, que es donde con más frecuencia se produce esta complicación incrementada por una prolongada contractibilidad uterina, acelerada involución y menor dolor durante la inserción en periodo de lactancia. El manejo de una perforación uterina por DIU es contradictorio, ya que la mayoría de las pacientes son asintomáticas y los DIU pueden permanecer silentes por muchos años, diagnosticándose en forma tardía o accidentalmente al realizarse una radiografía de pelvis o columna como ocurrió con esta paciente, a la que se le hizo el diagnóstico después de 28 años. Hay autores que sugieren que la remoción quirúrgica debe realizarse solo
en pacientes sintomáticas. Los dispositivos medicados con cobre y levonorgestrel, que han perforado completamente la pared uterina hacia la cavidad abdominal, deben ser removidos tan pronto como sea posible, por la gran reacción inflamatoria en los órganos vecinos y por la probabilidad de perforación de una víscera hueca. En el caso de DIU con levonorgestrel sus concentraciones séricas son muy altas (10 veces mayor que cuando esta in situ) interfiriendo con la ovulación, por lo que su extracción es mandatoria si la paciente busca fertilidad. No siempre es posible la extracción de un dispositivo por laparoscopia, ya que muchas veces en ausencia de adherencias, el dispositivo permanece oculto bajo el epiplón mayor o incrustado en él, que hace imposible su localización; en esos casos, es mejor realizar una nueva evaluación en lugar de convertir a laparotomía. En el caso presentado, encontramos una pelvis libre de adherencias, y un hidrosalpinx izquierdo con una adherencia laxa al ovario, que al liberarla permitió la visualización de la rama vertical del DIU, insinuándose a través de la fimbria, lo que permitió su extracción mediante una salpingectomía sin complicaciones. La tasa de remoción laparoscópica exitosa de un dispositivo varía desde 44 a 100% en publicaciones nacionales e internacionales.
Se sabe que los dispositivos intrauterinos aumentan 3 a 4 veces la incidencia de enfermedad inflamatoria pélvica, lo que podría producir secundariamente un hidrosalpinx. En el caso clínico presentado, lo más probable fue que la presencia del DIU intratubario haya causado una reacción inflamatoria local, que llevó secundariamente a la formación de un hidrosalpinx. Cuando se realiza una laparoscopia para extraer un DIU, en ocasiones se encuentra solo los señuelos visibles que emergen a través de un plastrón, que al ejercer una tracción excesiva puede dañar seriamente las estructuras adyacentes, además de producir sangrado, de ahí que lo importante en estos casos sea realizar una disección cuidadosa siguiendo los señuelos del DIU para evitar daños.


El diagnostico de DIU intraabdominal se realiza inicialmente por ecotomografía transvaginal y en caso de ausencia intracavitaria, debe realizarse una radiografía de pelvis para descartar su expulsión por vía vaginal o confirmar su ubicación intraabdominal. Ocasionalmente, es necesario solicitar un TAC pélvico el cual delimita muy bien la configuración anatómica uterina. En nuestro caso clínico, la pesquisa se hizo a través de radiografía de columna lumbar solicitada por una contusión, que mostró dispositivo tipo T, invertido en el abdomen superior izquierdo, que fue complementada por una ecotransvaginal que certificó la
ausencia del DIU intracavitario. En algunas ocasiones al tomar una radiografía en posición vertical, el DIU puede aparecer en la cavidad pélvica y durante la laparoscopía con la paciente en posición de Trendelenburg puede migrar hacia el abdomen superior lo que dificultad muchas veces el hallazgo, por discrepancia con la localización del diagnóstico radiológico. Por último, la migración de un DIU puede ocurrir dentro de la pelvis y abdomen superior, ubicándose más frecuentemente en el epiplón mayor, rectosigmoides, peritoneo, apéndice y muy rara vez a la trompa de Falopio. Solo hay un caso publicado en la literatura de una salpingectomía derecha por laparoscopia, realizada por un hidrosalpinx, donde como hallazgo se encontró DIU intratubario. En nuestro caso clínico, lo más probable es que en el momento de la inserción, el DIU fue insertado en el ostium tubario y mediante el peristaltismo propio de la trompa, terminó en el interior del lumen tubario, con formación de un
hidrosalpinx, que en parte explica la subfertilidad de la pareja.

CONCLUSIÓN
La ausencia de los señuelos del DIU al examen ginecológico, combinada con la ecotomografia transvaginal y radiografía de pelvis, son suficientes para realizar el diagnóstico definitivo de un DIU intraabdominal. Al realizar una laparoscopia diagnóstica para extraer un DIU, en caso de encontrarse con un plastrón, en que solo son visibles los señuelos, debemos realizar una buena disección hasta ubicar las ramas del DIU, ya que la tracción indebida puede ocasionar serios daños a los órganos adyacentes.
Por último, a pesar de la controversia en relación a si es conveniente la extracción de un DIU intraabdominal, nuestra experiencia, nos muestra que por problemas psicológicos un porcentajemuy alto de nuestras pacientes desearon la extracción del DIU a pesar que eran asintomáticas.

lunes, 20 de junio de 2011

UROPATÍA OBSTRUCTIVA SECUNDARIA A ENDOMETRIOSIS VÉSICO-URETERAL: CARACTERÍSTICAS CLINICO-RADIOLÓGICAS Y ANATOMOPATOLÓGICAS
Arch. Esp. Urol. 2009; 62 (8): 653-656

INTRODUCCIÓN
La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina, ya sea en el espesor de la capa muscular (adenomiosis)o extrauterina (ovárica, pélvica, intestinal, partes blandas, vesical...). La afectación del tracto urinario acontece, según las series consultadas, en un 1-11% de las pacientes, y da lugar a manifestaciones clínicas diversas. Sin embargo la afectación con obstrucción ureteral secundaria es rara (0,1-0,4%).



CASO CLÍNICO
Paciente de 37 años que consultó por dolor hipogástrico,hematuria cíclica y dolor en fosa renal izquierda coincidiendo con la menstruación. Ecográficamente se observa una dilatación pielocalicial izquierda grado II-III/IV, en probable relación con lesión vesical sobreelevada.
El TAC confirmó la ectasia descrita anteriormente y el retraso funcional renal izquierdo, así como una impronta y un engrosamiento irregular y nodular de la base vesical. En la cistoscopia se apreció una lesión congestiva y edematosa en hemitrígono izquierdo, que se biopsió, siendo informada como cistitis glandular. La paciente se intervino quirúrgicamente con el diagnóstico de sospecha de tumor uterino localmente avanzado con afectación urétero-vesical. A través
de una laparotomía infraumbilical transperitoneal se realizó histerectomía radical, anexectomía bilateral, cistectomía parcial y ureterocistoneostomía izquierda. El estudio histológico definitivo informó de endometriosis vesical, ureteral y ovárica.






COMENTARIO
La endometriosis extrauterina conforma un grupo de patologías diversas cuya clínica y presentación vienen determinadas principalmente por el lugar donde asienta
el tejido endometrial funcionante. A lo largo de la literatura se han descrito implantes endometriósicos en, prácticamente, todos los lugares anatómicos posibles ya sea de forma espontánea (intestino delgado o grueso, pleurales, umbilical, inguinal, diafragmática...) o secundario a manipulaciones instrumentales (como en partes blandas sobre cicatrices de laparotomía). En general, en pacientes con afectación endometriósica pélvica generalizada se han observado síntomas urinarios en un 55% de los casos, genitales en un 83% y gastrointestinales en un 46%.La afectación del tracto urinario (1-11% de los casos) muestra predilección por la vejiga, afectándose el uréter con una frecuencia de 0,1-0,4%, generalmente de forma asintomática (60%). Según las series de Frenna et al (2007), la estenosis se produce sólo en un 5,6% de las afectaciones ureterales (3 pacientes) mientras que en 2 se aprecia hidronefrosis. En un 16% de los casos hay una afectación conjunta ureteral y vesical. La incidencia mayor se produce alrededor de los 35 años y los síntomas descritos pueden ser divididos en ginecológicos (dolor pélvico espontáneo o secundario a relaciones sexuales, dismenorrea, alteraciones del ciclo ovárico, infertilidad...), o secundarios a la afectación propia del tracto urinario: disuria, hematuria,frecuencia miccional, infecciones recurrentes y dolor lumbar, siendo muy sugestivos cuando se repiten cíclicamente, siempre teniendo en cuenta que esta sintomatología clínica se relaciona muy estrechamente con la afectación vesical, mientras que la gran mayoría de los casos de afectación ureteral cursan de forma asintomática. Deben considerarse dos formas de lesión ureteral: intrínseca y extrínseca. La forma extrínseca es la más común por extensión por contigüidad. Las lesiones intrínsecas son las que con mayor frecuencia causan hematuria cíclica y obstrucción.La clínica puede ser muy inespecífica, así como la exploración física





La ecografía se usa en la evaluación inicial, aunque sus hallazgos son muy variables, simulando en algunos casos lesiones tumorales; y, al igual que en nuesto caso, el diagnóstico preoperatorio no suele realizarse, siendo definitivo el estudio histológico de las muestras obtenidas. Los estudios de imagen muestran engrosamiento de la pared vesical, ureteral y dilatación del sistema pielocalicial en los casos obstructivos, inespecíficos y que, como hemos dicho anteriormente, plantean diferenciar esta situación de un cuadro tumoral (tan sólo descartado parcialmente por el perfil epidemiológico de las pacientes) o inflamatorio (cistitis crónicas/hiperplasias mucosas). Las técnicas diagnósticas de elección son la TAC y la RM, siendo la última más útil para definir la magnitud y profundidad de las lesiones, y además aporta datos que apoyan el diagnóstico de esta entidad al ser sensible en la detección de sangre en diferentes estadíos evolutivos. Algunos autores aconsejan realizar un despistaje ecográfico de la afectación de vías urinarias en pacientes con endometriosis diagnosticada en otras localizaciones, a fin de evitar un deterioro silente de la función renal.La evaluación endoscópica, ya sea mediante cistoscopia y/o ureteroscopia es de gran importancia, ya que permite tanto la visualización directa de las lesiones como la toma de material para biopsia, aunque en nuestro caso no fue diagnóstica. La imagen de estas inespecíficas lesiones puede variar según el momento del ciclo menstrual en el que se realiza la exploración.Por lo que respecta al tratamiento depende de la severidad de los síntomas, la extensión y localización de la enfermedad y el deseo de maternidad de la paciente.El tratamiento médico se basa en las modificaciones que sufre el endometrio con la estimulación hormonal. Básicamente se han utilizado acetato de medroxiprogesterona, danazol y análogos de las gonadotropinas, con poca eficacia, debido a la recidiva de las lesiones tras el abandono del tratamiento. En todas las series consultadas el tratamiento quirúrgico ofrece resultados definitivos y se basa en la cistectomía parcial para los casos de afectación vesical y ureterectomía parcial con reimplante ureteral en casos de afectación ureteral distal.
Se han descrito casos de tratamiento endoscópico manejados con ureterolisis, pero actualmente no son recomendables debido al elevado número de recidivas publicado.


CONCLUSIONES
La frecuencia de la afectación del tracto urinario por endometriosis es relativamente baja, sin embargo, la afectación ureteral obstructiva (hidronefrosis) es un hecho escasamente referido en la literatura consultada y que debe tenerse en cuenta ante cuadros de este tipo en mujeres jóvenes, principalmente si se acompaña de síntomas cíclicos. El diagnóstico definitivo es histológico y el tratamiento quirúrgico.

lunes, 6 de junio de 2011

Quiste de ovario de 38 Kg

Quiste de ovario de 38 kg. Reporte de un caso y revisión de la bibliografía
Ginecol Obstet Mex 2007;75(8):484-87



Los variados padecimientos tumorales del ovario se conocen a través de la historia difundida en libros y artículos médicos,particularmente de ginecología y obstetricia. Ahí se refieren muy diversos tipos de neoplasias en cuanto a su forma, volumen, peso, manifestaciones clínicas, estirpe histológica y benignidad o malignidad. Llama la atención que la mayor parte de las tumoraciones clasificadas como gigantes (mayores de 5 kg) no rebasaban los 15 kg. Sólo se encontró un caso de 32 kg, que fue el más voluminoso.
El caso clínico que aquí se reporta es de gran interés porque se trata de una tumoración de 38 kg, cuyas características clínicas se describen enseguida. El quiste se encontró en una paciente que acudió a la consulta externa ginecológica por primera vez y cuyo cuadro clínico había sido motivo de confusiones diagnósticas y tratamientos erróneos por los facultativos previamente consultados en diferentes hospitales.

CASO CLÍNICO
Paciente de 40 años de edad, sin antecedentes heredo familiares de interés clínico. Procedente del medio rural del estado de Guanajuato.

ANTECEDENTES
La paciente refierió haber tenido su primera menstruación a los 13 años de edad, con ritmo de 30 x 3, eumenorreica. Su vida sexual activa se inició a los 18 años, tuvo cuatro embarazos y cuatro partos, y ningún aborto o cesárea. Los embarazos fueron de evolución normal al igual que los partos. Los dos primeros los atendió una partera empírica y los dos últimos, médicos en un hospital del sector salud. Sus hijos fueron normosómicos y cursó el puerperio sin complicaciones. Amamantó a todos sus hijos durante un año, aproximadamente. No ha recurrido a algún método anticonceptivo y está separada de su marido desde hace ocho años. Como antecedente de importancia sólo refirió sensación de distensión abdominal de varios años de evolución. Por esta última razón acudió a la consulta externa, donde precisó que llevaba dos años con dolor abdominal localizado en la fosa iliaca y el flanco izquierdo. Lo refirió como un dolor sordo, de intensidad leve a moderada, sin predominio de horario, desencadenado por el ejercicio y los movimientos posturales, que se atenuaba con el reposo, que irradiaba hacia la región lumbosacra, acompañado de sensación de distensión abdominal. El dolor se extendió a todo el abdomen y aumentó el volumen de éste. Experimentó llenura posprandial, náusea ocasional y constipación intestinal, además de disnea de decúbito (ortopnea). Refirió que en las cuatro semanas previas a la consulta, los síntomas mencionados se exacerbaron hasta llegar a una sensación de plenitud abdominal muy importante que le impedía la ingestión adecuada de alimentos, le dificultaba la deambulación y la posición en decúbito, lo que la obligó a permanecer semisentada para conciliar el sueño.



En la exploración física se encontró con presión arterial de 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto, temperatura de 36.7°C, 27 respiraciones por minuto, 76 kg de peso, estatura de l.55 m e índice de masa corporal de 31.6. Su apariencia era de mayor edad a la cronológica, íntegra, mal conformada por el aumento del volumen abdominal, con marcha característica de pato,12 con lenguaje normal y vestimenta acorde con su nivel socioeconómico y procedencia, sin movimientos anormales, consciente, estable, orientada en las tres esferas (espacio, tiempo y persona). El resto de la exploración física general y regional no reportó mayores datos de interés clínico, excepto la taquipnea de 27 por minuto y taquicardia de 90 por
minuto. Sin fenómenos estetoacústicos agregados. A la inspección física del abdomen se encontró
forma, volumen y estado de la superficie con gran distensión abdominal que abarcaba los nueve cuadrantes y que se delimitaba desde el epigastrio hasta la sínfisis del pubis, así como de la fosa iliaca y los flancos de ambos lados, sin cambios de coloración de la piel, sin cicatrices aparentes y una leve red venosa colateral. A la palpación, la temperatura era similar a la del resto de la superficie corporal, con tono abdominal aumentado, no depresible, leve resistencia muscular voluntaria, doloroso a la palpación superficial y media, sin palparse irregularidades en toda la superficie abdominal y sin poderse precisar estructuras subyacentes. A la percusión se apreció franca matidez generalizada en los nueve cuadrantes. En la auscultación se percibieron
ruidos hidroaéreos disminuidos.
La exploración ginecológica reportó: vello pubiano escaso, de tipo ginecoide, genitales externos
normales, vagina amplia y elástica, con escaso escurrimiento blanquecino no fétido, cuello uterino pequeño, posterior, formado, cerrado y sin lesiones aparantes. Al tacto vaginal los fondos de los sacos vaginales se percibieron tensos, sin poderse palpar otras estructuras, cuello con movilidad normal, no doloroso a la palpación. El tacto vagino-rectal manifestó, igualmente, distensión importante de la cavidad pélvica.
Los miembros inferiores se encontraron con moderado grado de hipotrofia, con ingurgitaciones venosas típicas de la safena externa e interna, así como edema premaleolar y en la cara anterior de ambas piernas hasta su tercio inferior. En virtud de las características del cuadro clínico se decidió su internamiento para efectuar los procedimientos diagnósticos y, posteriormente, dar las alternativas terapéuticas convenientes. Se le hicieron exámenes generales de rutina (biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina), PFH y pruebas de coagulación; ultrasonografía abdominopélvica y radiografías de tórax y abdomen, además
de citología exfoliativa de líquido obtenido por paracentesis.


Se reportaron los siguientes datos:
Anemia de primero a segundo grado, química sanguínea 6 y examen de orina normales, grupo sanguíneo O RH positivo, las PFH y de coagulación normales. La telerradiografía de tórax manifestó elevación de ambos hemidiafragmas, con moderada horizontalización de la silueta cardiaca, campos pulmonares limpios, sólo con cambios bronquíticos crónicos leves. Las placas radiográficas del abdomen y el ultrasonido abdominopélvico reportaron cantidad abundante de líquido que ocupaba toda la cavidad abdominopélvica. No se apreciaron otras imágenes. Se procedió a efectuarle una punción abdominal mediante un trocar a la altura de la fosa iliaca izquierda. Inmediatamente se obtuvo abundante cantidad de líquido de aspecto cetrino,
mismo que se envió a estudio citoquímico y citológico. Primero se descartó la existencia de líquido de ascitis y, luego, de células de origen ovárico negativo para malignidad. Para evitar una descompensación, el abdomen se drenó progresivamente a través del mismo trocar conectado a un equipo de venoclisis. En un lapso de 24 h se drenaron 16 litros de líquido con las características mencionadas. Con esta intervención se logró una descompresión significativa del abdomen, que permitió palpar una gran masa abdominal que prácticamente abarcaba todo el abdomen. Enseguida se programó para una laparotomía exploradora con anestesia general, misma que se efectuó con una incisión supra e infraumbilical. Se encontró una gran tumoración de coloración gris azulada, de consistencia blanda, con gran cantidad de relieves membranosos y vasculares en su superficie, que formaban entre sí múltiples surcos y que ocupaba prácticamente toda la cavidad abdominal.
El diagnóstico diferencial descartó cirrosis hepática, cáncer hepático u ovárico, y síndrome de Meigs (tumor ovárico, ascitis e hidrotórax). La disección se inició por la parte más alta del epigastrio, hasta las fosas iliacas. Se encontraron múltiples adherencias laxas de la cápsula tumoral hacia el estómago, colon y la pared abdominal. Su disección se logró completa y se encontró un rechazo posterior de todo el intestino delgado, que se apreció disminuido en su calibre. Enseguida se identificó el pedículo de la tumoración, de aproximadamente 8 cm de diámetro y que se originaba en el anexo del lado izquierdo. Se procedió al pinzamiento, corte y ligadura del mismo. La tumoración se extrajo en su totalidad, completamente íntegra; midió 52 x 40 cm y pesó 22 kg. Se procedió a cerrar la cavidad abdominal en la forma acostumbrada. Se dejó un drenaje por contrabertura. La evolución trans y posoperatoria inmediata fue satisfactoria, sin complicaciones o fenómenos de descompensación hemodinámica, por lo que la paciente fue dada de alta del hospital 48 h después de haber sido operada.
El reporte histopatológico de la tumoración fue de cistoadenoma seroso gigante del ovario izquierdo, negativo para malignidad. El peso de la paciente al salir del hospital fue de 38 kg (cuando ingresó pesaba 76 kg). La paciente fue citada a la consulta externa a los 30, 60, 90 y 120 días, lapso en que mostró una excelente evolución y ganancia de peso en su última consulta de 10 kg

sábado, 4 de junio de 2011

PERFORACION UTERINA IATROGÉNICA RESULTANTE EN UNA HERNIA DE RICHTER

PERFORACION UTERINA IATROGÉNICA RESULTANTE EN UNA HERNIA DE RICHTER: UNA RARA COMPLICACION DEL LEGRADO
Del articulo IATROGENIC UTERINE PERFORATION RESULTING IN RICHTER`S HERNIA:A RARE COMPLICATION OF DILATATION AN CURETTAGE
Gynecologcical Surgery vol 8, numero 1, Febrero 2011, pp 107-109

INTRODUCCIÓN
El legrado uterino es un procedimiento diagnostico y terapéutico bastante común en la practica gineco-obstetrica. Este procedimiento se socia a una serie de complicaciones como sangrado, perforación, infección y adherencias intrauterinas. La tasa total de perforación para abortos del primer trimestre se situa alrededor del 0,8-1,3 por 1000 según distintos autores. Presentamos una rara complicación de la perforación iatrogénica del utero debido al legrado dando como resultado una hernia de Richter, que requiso una resección del intestino delgado afectado. Hasta donde sabemos este es el primer caso publicado en la literatura.





CASO CLINICO
Mujer de 32 años que acude a la clínica con sangrado genital persistente desde el parto de una niña de 2706 gr dos semanas antes. La paciente recibió tratamiento con ergometrina durante 1 semana, a pesar del tratamiento persistía el sangrado. La ecografía vaginal mostró engrosamiento endometrial de 15,3 mm. Con la sospecha de pólipo placentario, la paciente fue sometida a legrado uterino por aspiración. El procedimiento curso sin incidencias pero 2 horas tras el procedimiento, la paciente comenzó a sentir un dolor abdominal severo cuando se encontraba aun en el área de recuperación. La laparoscopia exploradora revelo una perforación uterina con un segmento de intestino delgado parcialmente herniado en el área de perforación. Se consulto al cirujano general y el segmento de intestino delgado se redujo del área de perforación uterina (aproximadamente 1x1 cm de tamaño). La perforación uterina se reparó. La zona de intestino delgado afectada se localizaba aproximadamente a 90 cm de la valvula ileocecal. Se observaba un área circular isquémico en el borde antimesentérico. El intestino delgado afectado se reseco. El postoperatorio transcurrió sin incidencias.




DISCUSION
La hernia de Richter se define como: “hernia abdominal en la cual solo una parte del la circunferencia intestinal es atrapada en el orificio herniario”. Suele evolucionar de una manera rápida a la estrangulación y la perforación.
En 1606, Fabricius Hildanus describió el caso de una mujer de 63 años que sufrió una hernia inguinal derecha; posteriormente la enfermedad se complico con una perforación intestinal y la subsecuente fístula enterocutanea; afortunadamente, la fístula enterocutanea cerro espontáneamente a los 2 meses y la mujer se recuperó completamente. Esta es probablemente la primera descripción de una hernia de Richter en la literatura. Con el avance de la cirugía laparoscópica y el uso de puertos mayores (10 mm o más) se están publicando un incremente de hernias de Richter en el punto de punción, de todas formas, la hernia de Richter es raramente citada en la literatura ginecológica.
A pesar de una búsqueda extensa en la literatura medica, solo se pueden encontrar escasos casos de perforación iatrogénica del útero asociada a herniación interna del intestino delgado. El legrado uterino es un procedimiento común en la práctica ginecológica. Según algunos autores, la inexperiencia del cirujano es uno de los factores de riesgo para la perforación uterina. La verdadera tasa de complicaciones del legrado uterino esta subestimada. Cuando la perforación iatrogénica y la herniación del intestino ocurren simultáneamente, el diagnostico puede establecerse rápidamente por el hallazgo ecográfico de una asa intestinal dentro de la cavidad uterina; en los casos más severos, el intestino delgado herniado puede incluso hallarse prolapsado en vagina o vulva. De cualquier forma, cuando el agujero de perforación es pequeño, solo una parte de la circunferencia del intestino puede atraparse en el orificio herniario, haciendo el diagnóstico muy difícil.






CONCLUSION
Los médicos que realizan legrados uterinos deben estar pendientes de cualquier dolor abdominal inusual tras el procedimiento, porque la detección y el manejo precoz de esta patología son la base para evitar resultados desastrosos tras la perforación uterina iatrogénica.

domingo, 29 de mayo de 2011

Bridas, sinequias y Tabiques



Brida amniotica, sinequia uterina y tabiques müllerianos: etiopatogenia, diagnostico diferencial y pronostico

Rev Argentina de ultrasonido 2007 vol 6 Nº1

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IntroducciónLa visualización de reflexión de membranas intrauterinas, descritas en forma genérica como “bandas amnióticas”, es una condición relativamente frecuente durante el examen ultrasonográfico rutinario (incidencia 1:200),1 que requiere de un buen diagnóstico diferencial para no crear un estado de innecesaria inquietud y angustia en médicos y pacientes.
En efecto, hemos notado que la inapropiada terminología empleada lleva a confundir condiciones absolutamente benignas, sin riesgo de daño fetal, con un síndrome que puede implicar malformaciones muy llamativas, graves e incluso letales.Creemos que el término banda amniótica, usado en el idioma español para describir la reflexión anormal de membranas y bandas fibrosas intrauterinas, debe evitarse en nuestro medio, ya que su traducción literal al idioma inglés (amniotic band) es usado para nominar al síndrome de brida amniótica. Por lo tanto, lo apropiado sería referirnos a: 1) bridas amnióticas; 2) adherencias intrauterinas que condicionan tanto las sinequias como la llamada “sábana amniótica”, y 3) tabiques uterinos secundarios a anomalías müllerianas
El propósito de este trabajo es revisar las principales características de cada una de estas condiciones,como así también su etiopatogenia, diagnóstico diferencial y pronóstico.

Síndrome de bridas amnióticasEste síndrome ha recibido múltiples denominaciones, las que incluyen complejo ADAM (Amniotic Deformities,Adhesion, Mutilation), secuencia de disrupción amniótica, secuencia de brida amniótica, bandas de constricción congénitas, bandas de Streeter y constricciones anulares congénitas, entre otras. Se presenta con una incidencia que varía entre 1:1200 a 1:15000 nacimientos, sin predilección por sexo ni raza, y parece no tener predisposición familiar ni riesgo de recurrencia.
En Latinoamérica se ha estimado que su prevalencia es de 1:11200 nacimientos.
Básicamente esta condición consiste en un conjunto de malformaciones fetales asociadas con bandas fibrosas que parecen atrapar o estrangular diferentes partes fetales, ocasionando deformaciones, amputaciones y disrupciones.La mayoría de los fetos afectados presentan múltiples anomalías y aunque algunas lesiones son características, ningún caso presenta todas las lesiones simultáneamente ni hay dos casos con lesiones idénticas. Las lesiones más características son las constricciones anulares de extremidades,asociadas o no a la presencia de restos de bridas, siendo también frecuentes las amputaciones de extremidades o dedos y seudosindactilia.En un tercio de los casos hay lesiones craneo-faciales, típicamente
cefalocele asimétrico, deformidades nasales,fisuras de labio y paladar de gran extensión, en las que muchas veces es posible identificar las adherencias fibrosas respectivas.7-10 Las manifestaciones viscerales son infrecuentes pudiendo encontrarse gastrosquisis,extrofia vesical y otros defectos de la pared abdominal.

La etiología aún no ha sido completamente aclarada. La primera teoría fue propuesta por Montgomery en 1832, quien atribuyó dichas constricciones y demás alteraciones fetales a procesos de origen inflamatorio. La teoría más aceptada hasta este momento fue desarrollada por Torpin en 1965,quien describió sus estudios de 30 años realizados en distintas placentas y anexos embrionarios, que dio cuenta de tres casos en los que al distender la cavidad amniótica en un tanque de agua descubrió el amnios retraído, la cavidad coriónica distendida y múltiples bridas fibrosas entre ambos; al examinar al recién nacido se encontró con las lesiones características. Esta teoría el rol mecánico de la brida en la amputación. Tadmor
y col describen el caso de un embarazo de 21 semanas con edema bilateral de extremidades inferiores fetales y anillo de constricción abajo de las rodillas. Se confirmó la disminución de los flujos arteriales en ambas extremidades mediante ultrasonido Doppler color. El seguimiento reveló compromiso progresivo de las extremidades inferiores, ocasionando amputación en una extremidad y necrosis del pie de la otra. Singhal y cols describen el caso de una embarazada que consultó por sangrado vaginal y expulsión de masa orgánica que asemejaba un pie fetal a las 32 semanas. El examen ultrasonográfico mostraba ausencia de pie derecho, oligoamnios y restricción del crecimiento fetal. En el nacimiento se evidenció ausencia de pie derecho, extremidad inferior izquierda con banda de constricción sobre el tobillo y amputación parcial de tres dedos de la mano derecha. Resulta inusual que, pese al alto número de fetos afectados con bandas amnióticas y lesiones transversales de extremidades, éste sea uno de los pocos casos documentados en los cuales fue posible identificar la extremidad amputada. Esto último sugiere que la gran mayoría de las lesiones transversales ocurren en etapas precoces de la gestación y son sólo unas pocas las que ocurren en el segundo y tercer trimestre de la gestación, y que potencialmente sean susceptibles de intervenirse in utero. Otro caso bien documentado es el de Sentilhes y col en el que se comunica el diagnóstico prenatal de brida amniótica adherida al pie derecho con edema distal y alteración del flujo distal a la obstrucción, asociado a sindactilia de mano izquierda a las 24 semanas. Se realizó fetoscopía en la semana 28 en un afán de liberar la brida, fracasando el procedimiento por problemas técnicos. Se realizó cesárea a las 32 semanas por ruptura de membranas, confirmándose el anillo constrictor en pierna derecha con gran linfedema secundario, además de sindactilia en mano y pie izquierdos, y anillos constrictores en dedos de mano derecha. El examen de la placenta confirmó la presencia de brida amniótica adherida a amnios retraído formando una vaina en la base del cordón y corion denudado. El recién nacido fue sometido a una cirugía que recuperó totalmente la extremidad, lo que también hace cuestionar el rol de la cirugía fetoscópica intrauterina en estos casos. Por último, Mukul y Linn comunicaron el caso de un feto de 24 semanas con alteraciones posturales importantes,
deformidad espinal y extremidades en flexión en que se describen múltiples bridas intrauterinas asociadas a sinequias posteriores a la ablasión endometrial, una de ellas adherida a la extremidad inferior derecha. Al nacer, a las 27 semanas, el recién nacido presentaba artrogriposis, y la extremidad inferior derecha es descrita como fría, cianótica, sin pulsos distales y con áreas de constricción denudada de piel y necrosis.

Sinequias intrauterinas y sábana amniótica
Las sinequias intrauterinas son adherencias fibrosas o cicatrizales que aparecen como consecuencia de legrados, abortos, endometritis o cirugías uterinas. Fueron
descritas por Asherman en 1950 como una causa de defectos en la cavidad endometrial observados mediante histerografía, pudiendo corresponder a procesos extensos que lleven incluso a amenorrea. Las reflexiones del corion y amnios sobre una sinequia uterina pueden observarse como una banda a través de la cavidad. Típicamente consta de una base amplia en su origen en la pared del útero, que se va adelgazando hasta la punta en su extremo libre
que provoca una indentación en el saco gestacional. Los hallazgos ultrasonográficos fueron
originalmente descritos por Mahony y col, quienes analizan siete casos entre las 13-34 semanas de los que sólo una paciente fue referida por la sospecha de brida amniótica, y en el resto el hallazgo fue incidental. Este mismo grupo expande las observaciones a 17 casos de pacientes referidas por supuesto síndrome de bridas amnióticas, de las cuales todas tenían
sinequias uterinas. Ellos fueron los primeros en utilizar el término sábana amniótica (amniotic sheet) para describir la imagen particular en que una sinequia en corte transversal se observa englobada por el amnios y corion, similar a la relación del peritoneo y mesenterio con el intestino. Esta imagen de banda ondulante con una imagen ovalada en su extremo libre,
que corresponde a la sinequia propiamente tal, ha sido nominada por nuestro grupo como el “signo del espermio”.


Posteriormente Finberg comunica 28 casos adicionales de sinequia uterina entre los que encuentra que un 78% de las pacientes tenía antecedente de legrado uterino y un porcentaje significativamente mayor de cesáreas debido a distocias de presentación. Además, menciona la distinción de doble capa de amnios y corion en la sinequia y sábana amnió tica, a diferencia de las bridas amnióticas en las que sólo se observa una capa única (amnios). Esto fue confirmado por Stamm y cols, quienes analizaron histológicamente 11 casos de sábana amniótica, comprobando la presencia de doble capa de amnios y corion en todas ellas. Otros autores proponen el uso del ultrasonido Doppler color para distinguir membranas de exclusivo origen fetal (bridas amnióticas o membranas divisorias en embarazos múltiples) de aquellas que tienen tejido materno en su interior (tabiques y sinequias). Estos autores mencionan en conjunto tres casos en que al detectar un vaso en su interior con pulso arterial concordante con la frecuencia cardíaca materna, concluyeron que se trataba de un tejido de origen materno, por tanto de una sinequia uterina. Nuestra experiencia es concordante con estos hallazgos, confirmando que el uso del ultrasonido Doppler color es de alta utilidad en el diagnóstico diferencial, ya que las bridas son completamente avasculares. La sinequia y la sábana amniótica no representan riesgo alguno para el feto, ya que su extremo libre está recubierto por amnios, sin contacto con partes fetales. En el examen ultrasonográfico puede observarse absoluta libertad de movimientos a uno y otro lado de la reflexión amniótica. Hacia el final del embarazo
puede que la sinequia no sea observada debido al desplazamiento que sufre secundario al crecimiento uterino y del feto. En aquellos casos en que la sinequia se localiza en la región inferior del útero, existe mayor riesgo de distocia de presentación en el momento del parto.

Tabiques müllerianosLa fusión normal de los conductos de Müller sucede en la semana 16 del desarrollo embrionario.
La alteración de este desarrollo puede llevar a la duplicación total o parcial de los órganos genitales internos. Una alteración distinta es la falta de reabsorción del tabique uterino medio, ya sea total o parcial, dando origen al útero tabicado o septado (malformación uterina clase V de la American Fertility Society). El hallazgo de un tabique parcial de origen mülleriano en el examen ultrasonográfico no debiera acarrear confusiones diagnósticas debido a su típica localización en el fondo uterino, su base más ancha que su extremo libre y que no tiene ningún contacto con el feto. Así mismo, estos tabiquesno ocasionan la formación de sábanas amnióticas yen su interior es posible identificar flujos vascularesde origen materno


Otros diagnósticos diferenciales

Dentro de las reflexiones intrauterinas hay que considerar otras causas de distinto origen que las anteriormente mencionadas. Entre ellas se encuentran el desprendimiento amnio-corial,28-35 el embarazo extraamniotico y las membranas de los embarazos múltiples.En ocasiones, un embarazo gemelar que resulte en un aborto retenido también puede confundirse con membranas intrauterinas, pero en general su diagnóstico diferencial es fácil.En relación a estas últimas dos condiciones que involucran gestaciones múltiples, remitiremos al lector a textos clásicos, ya que su diagnóstico diferencial no debeocasionar mayor problema. Antes de la semana 14 la separación entre el amnios y corion es normal. Estas membranas se fusionan entre la semana 14 y 16, obliterando el espacio extracelómico entre ellas. Cusick y col35 estudiaron la prevalencia de separación amnio-corial en 506 embarazos normales entre la semana 14 y 21, encontrando este hallazgo en un 64% de los casos a las 14 semanas, en un 35% a las 15 semanas, en un 19% a las 16 semanas, en un 5% a las 17 semanas, en un 3% a las 18 semanas y en ningún caso después de las 19 semanas. Ultrasonográficamente se caracteriza por la presencia de una membrana única y delgada que flota libremente alrededor del feto. Externamente se observa un espacio anecogénico, a diferencia del hematoma subcoriónico en que la membrana es gruesa y el hematoma causa efecto de masa al exterior del saco. La persistencia de esta separación después de la semana 17se ha asociado a un mal resultado perinatal. Bromley y cols comunicaron 15 casos de separación amnio-corial, definidos como aquel que involucra las tres caras del saco amniótico, con feto vivo, recolectados durante siete años. Encontraron un alto porcentaje de resultado perinatal adverso tal como síndrome de Down (20%), muerte fetal (20%), parto pretérmino (33%) y restricción del crecimiento fetal (18%). En estudios recientes, este hallazgo se ha asociado a la realización de procedimientos intrauterinos previos, como amniocentesis y cirugía intrauterina. Otra causa poco frecuente es la extrusión completa del feto hacia la cavidad coriónica en ausencia de síndrome de banda amniótica, lo que se conoce como embarazo extraamniótico. En forma característica, la totalidad de la membrana amniótica rodea el cordón umbilical. Este evento seguramente se produceen etapas tardías de la gestación, ya que el feto no desarrolla adherencias anormales al corion.

ConclusiónEl término genérico de bandas amnióticas ha sido utilizado en nuestro medio para describir estructuras lineales intrauterinas durante el embarazo. Sin embargo, consideramos que este término, que no distingue etiología, puede llevar tanto a pacientes como médicos a una percepción errada y alarmista de la situación del embarazo en particular. Es un término especialmente inapropiado en el idioma español, ya que la literatura anglosajona refiere como amniotic band al síndrome de bridas amnióticas, el que tiene consecuencias muy adversas para el feto, en contraposición a las benignas e inocentes sinequias y sábanas amnióticas. Por tanto, creemos imprescindible la distinción ultrasonográfica de estas entidades y el correcto empleo de la nomenclatura, que una vez conocidas no debieran ofrecer gran dificultad diagnóstica.